Fallbeispiel
Regionale Abweichungen kassiert
Zuvor hatte der Bewertungsausschuss (BA) am 23. März beschlossen, dass Ärzte das Porto nach 40122 EBM beim Versand von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Verordnungen und Überweisungen befristet bis zum Ende des zweiten Quartals 2020 auch neben der 01430 EBM für den Verwaltungskomplex und neben der 01435 EBM für die Bereitschaftspauschale abrechnen dürfen, sollte es nicht zum Ansatz der Versichertenpauschale im Behandlungsfall kommen. Seit 7. April ist auf diesem Weg auch die Verordnung und der Versand von Hilfsmitteln und zur speziellen Palliativversorgung (SAPV) möglich.
Bislang ergänzten einzelne KVen diese bundesweiten Regelungen: So ermöglichten beispielsweise Rheinland-Pfalz, Hessen, Baden-Württemberg und Thüringen, auch Gespräche nach 03230 und 04230 (Problemorientiertes ärztliches Gespräch) telefonisch zu erbringen und abzurechnen, wenn die nötigen Voraussetzungen (Zeitvorgaben) erfüllt sind. Diese Abweichungen wurden nun durch die bundeseinheitliche Regelung wieder gestrichen. Das gilt auch für den nur in Hessen geltenden Mehrfachansatz der 01435 EBM neben der Versichertenpauschale.
Wichtig: Nur gekennzeichnete Fälle werden extrabudgetär vergütet.
Losgelöst von dem Ärger über die Ungleichbehandlung von hausärztlichen und psychotherapeutischen/psychiatrischen Gesprächen gilt es zu beachten, dass alle bisher genannten Abrechnungskonstellationen keine Diagnose voraussetzen, die sich auf eine Erkrankung oder den Verdacht auf Covid-19 bezieht. Bereits seit 1. Februar werden aber nach einem Beschluss von KBV und GKV-Spitzenverband alle ärztlichen Leistungen, die aufgrund des klinischen Corona-Verdachts auf eine Infektion oder einer nachgewiesenen Infektion nötig sind, in voller Höhe extrabudgetär bezahlt, wenn sie auf dem Abrechnungsbeleg mit der 88240 gekennzeichnet sind.
Aber auch hier wurde mittlerweile modifiziert: Für die Kennzeichnung von Leistungen im Zusammenhang mit dem Coronavirus gibt es seit dem 1. April ein neues Verfahren.
Kodierung geändert
Neu ist, dass Ärzte die 88240 an allen Tagen ansetzen müssen, an denen der Patient wegen des klinischen Verdachts auf eine Infektion oder wegen einer nachgewiesenen Infektion mit dem Coronavirus behandelt wurde. Nur dann werden alle an diesen Tagen für den Patienten abgerechneten Leistungen in voller Höhe extrabudgetär vergütet, auch der neue Zuschlag nach 01434 EBM. Lediglich bei den Versichertenpauschalen können Ärzte auf die Kennzeichnung verzichten, da diese auch dann extrabudgetär bezahlt werden, wenn sie nicht am gekennzeichneten Tag abgerechnet wurden.
Wichtig: Zu unterscheiden sind daher die eingangs genannten Regelungen von denen, die im Zusammenhang mit einem Corona-Verdacht oder -Infektion auftreten.
Der KBV zufolge dürfen jetzt nur noch Covid-19-Fälle, bei denen das Virus labordiagnostisch nachgewiesen wurde, mit dem Diagnoseschlüssel U07.1! kodiert werden. Neu ist ein Kode für klinisch-epidemiologisch gesicherte Covid-19-Erkrankungen, den die Weltgesundheitsorganisation zur besseren Unterscheidung der Fälle eingeführt hat.
Mit dem neuen Kode U07.2! werden ab dem zweiten Quartal 2020 die “Verdachtsfälle” verschlüsselt, bei denen eine klinisch-epidemiologische Covid-19-Erkrankung nach der Falldefinition des Robert Koch-Instituts (RKI) diagnostiziert, aber SARS-CoV-2 nicht mit einem Labortest nachgewiesen wurde.
Nur noch Zusatz “G”
Bei beiden Kodes handelt es sich nach der ICD-10-GM um Zusatzkodes, also Ausrufezeichenkodes (!). Damit ist geregelt, dass diese Kodes eine ergänzende Information enthalten und mit mindestens einem weiteren Kode – z. B. dem für eine Pneumonie – kombiniert werden müssen (s. Tab.). Das Ausrufezeichen darf in der Software bei der Kodierung nicht angegeben werden. Die Kodierung muss deshalb grundsätzlich “U07.1” oder “U07.2” lauten. Beide Kodes können außerdem seit 1. April ausschließlich mit dem Zusatzkennzeichen “G” für die Diagnosesicherheit versehen werden. Der Zusatz “V” für “Verdacht” ist, ebenso wie die Zusatzkennzeichen “A” für Ausschluss einer Covid-19-Erkrankung oder “Z” für Zustand nach einer Covid-19- Erkrankung, nicht mehr erlaubt.
Fazit: KBV-Lösung wird Rolle der Hausärzte nicht gerecht
Abgesehen von der “Flickschusterei”, die von der KBV bei den Abrechnungsregelungen im Zusammenhang mit der Covid-19-Pandemie praktiziert wird, ist auch die jetzt geschaffene Sachlage für die hausärztliche Praxis unbefriedigend. Kommt es wegen der Pandemie zu einem höheren Beratungsbedarf, werden nach Erreichen der Budgetgrenze die Gespräche nicht mehr voll bezahlt. Als ergänzende Abrechnungsoption kämen allenfalls die 01100 bis 01102 EBM in Betracht, die ebenfalls telefonisch erbracht werden können, aber an einen Zeitraum gebunden sind. Hier gewinnt immerhin die 01102 an Bedeutung. Wer etwa eine telefonische Erreichbarkeit am Samstag einrichtet, weil unter der Woche gut besuchten Sprechstunde keine Zeit ist, sich mit Verdachtsfällen zu beschäftigen, darf sie seit 1. April zwischen 7 und 19 Uhr berechnen. Findet der Kontakt als Videosprechstunde statt, kommen die 01450/01451 EBM hinzu.
Genau diese Konstellation fehlt aber bei den hausärztlich telefonischen Kontakten! Gerade ältere Patienten mit chronischen Erkrankungen, die im Moment wegen der Ansteckungsgefahr nicht in die Praxis kommen können, haben einen erhöhten Gesprächsbedarf. Nur weil sie technisch nicht für eine Videosprechstunde gerüstet sind, darf das hausärztliche Gespräch nach 01434 mit 7,14 Euro für 5 Minuten nicht derart abgewertet werden. Das wird schon bei einem längeren Gespräch von z. B. 10 Minuten deutlich: Zwar kann die 01434 dann zweimal abgerechnet werden, führt aber nur zu einem Honorar von 14,28 Euro, das ggf. sogar auf das Gesprächsbudget der Hausärzte angerechnet wird. Bliebe es bei rein telefonischen Kontakten im betreffenden Quartal, würde dieses Honorar zwar außerhalb des Budgets der 03230 EBM vergütet, wegen der Beschränkung auf maximal sechs Ansätze im Quartal käme aber nur ein Honorar von maximal 42,84 Euro zzgl. einmalig 9,67 Euro für die 01435 EBM zustande. Dabei bliebe es auch, da keine Versichertenpauschale berechnet werden kann und auch der Zuschlag 03040 wegfällt.
Bei einem Videokontakt hingegen fallen diese beiden Leistungen zzgl. der Videopauschalen an. Genau das aber muss beim hausärztlichen Telefonat auch möglich sein: 7,14 Euro (01434) + 4,39 Euro (01450) + 10,11 Euro (01451) ergibt 21,64 Euro, das ist die Formel für ein hausärztliches Telefonat mit Patienten!
