"Rauchende Köpfe"Neues Instrument gegen Heilmittelregresse

Warum sollen eigentlich Ärztinnen und Ärzte entscheiden und dafür haften, wie lange und mit welchen Maßnahmen der Physio- und Ergotherapie sinnvollerweise behandelt wird? Manchmal ist das nicht so leicht zu beurteilen, und ehrlicherweise wissen wohl die wenigsten Ärztinnen und Ärzte genau, was sich im Detail hinter “sensomotorisch-perzeptiv” oder “motorisch-funktionell” verbirgt.

Obwohl wir als “Rauchende Köpfe” eine Vorstellung davon haben, fällt es auch uns immer wieder schwer, den Menschen den Unterschied zwischen Physio- und Ergotherapie zu erklären.

Für alle, die das ähnlich empfinden, gibt es interessante Neuigkeiten: Seit 1. April kann für die Ergotherapie eine Blankoverordnung ausgestellt werden – das ist mit einer Überweisung vergleichbar. Die Entscheidung über die Art und Dauer der Behandlung treffen dann Ergotherapeutinnen und -therapeuten in eigener Verantwortung.

Wichtig: Dies umfasst auch die wirtschaftliche Verantwortung! Nun gibt das zwar nur das Risiko an jemand anderen weiter, aber wahrscheinlich können die Behandelnden etwa die Therapiedauer besser begründen als wir Hausärztinnen und -ärzte.

Begrenzte Blankoverordnung

Keineswegs darf jetzt jedes Rezept als Blankoverordnung ausgestellt werden. In der Praxis ist vorerst daran zu denken, dass dies lediglich für ausgewählte Diagnosegruppen gilt:

• SB1 Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten mit motorisch-funktionellen Schädigungen,
• PS3 wahnhafte und affektive Störungen/Abhängigkeitserkrankungen sowie
• PS4 dementielle Erkrankungen.

Genauer nachlesen kann man dies in einer Praxisinfo der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV; www.hausarzt.link/rLDzg).

Blankoverordnungen werden wie andere Heilmittel-Verschreibungen auf Muster 13 ausgestellt. Wählen Sie eine der genannten Diagnosegruppen für eine Heilmittelverordnung aus, können Sie anschließend entscheiden, ob Sie klassisch oder blanko verschreiben wollen. Die Software fragt dies ab.

Entscheiden Sie sich fürs Blankorezept, wird dies auf dem Ausdruck deutlich sichtbar vermerkt – und zwar in dem Feld, in dem sonst das Heilmittel benannt wird. Merke: Sie füllen nun nicht mehr die Art des Heilmittels, dessen Anzahl und Frequenz der Behandlung sowie Zusätze (etwa Doppelbehandlung oder ähnliches) aus. Dies wird dann in der Therapeutenpraxis in deren Verantwortung entschieden.

Gültigkeit der Blankoverordnung

Eine Blankoverordnung gilt maximal 16 Wochen ab Ausstellungsdatum. Warum hier eine andere Frist als die zwölf Wochen bei Verordnungen des Besonderen Verordnungsbedarfs (BVB) oder Langfristigen Heilmittelbedarfs (LHM) gewählt wurde, erschließt sich nicht. Nach 16 Wochen muss ein erneuter Arzt-Kontakt stattfinden und ggf. eine erneute Blankoverordnung rezeptiert werden, sofern Sie noch Therapiebedarf sehen.

Einen Therapiebericht können Sie weiterhin durch Ankreuzen des entsprechenden Feldes anfordern: Dieser muss bei der Blankoverordnung außer Therapieziel und Einschätzung des bisherigen Erfolges auch Angaben über Art, Frequenz und Anzahl der erfolgten Behandlungen enthalten.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wenn Sie in den genannten Diagnosegruppen (SB1, PS3 und PS4) eine “klassische” Verordnung ausstellen, unterliegen die Verordnungen weiterhin der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Wichtig: Stellen Sie jedoch eine Blankoverordnung aus, werden diese behandelt wie eine Verordnung des LHM. Diese belasten also Ihr “Heilmittelbudget” nicht (streng genommen gibt es dieses Budget so nicht mehr, sondern in den meisten KVen eine Prüfung am Fachgruppendurchschnitt. Aber für die meisten ist die Formulierung Budget noch gut verständlich, daher nutzen wir sie weiter).

Ausblick: Voraussichtlich ab 2025 soll auch im Bereich der Physiotherapie eine Blankoverordnung eingeführt werden. Abzuwarten bleibt, wie sich die Zusammenarbeit mit den therapeutischen Berufen gestaltet: Schrecken diese vor der Regressgefahr zurück oder erleben sie die eigene Verantwortung für die Therapiegestaltung eher als Aufwertung und Anerkennung ihrer Expertise?

Wie meiden Sie noch Regresse?

Immer wieder erreichen die “Rauchenden Köpfe” Fragen von Kolleginnen und Kollegen, die sich hinsichtlich der Verordnung von Heilmitteln unsicher fühlen. Die gute Nachricht: Wer Verordnungen von BVB und LHM konsequent anwendet, für den sollten größere Heilmittelregresse sehr unwahrscheinlich werden.

Merke: Einzelfallprüfungen sind dadurch leider nicht ausgeschlossen, wobei diese eher häufiger bei Medikamentenverordnungen eine Rolle zu spielen scheinen. Dennoch wären diese für die meisten Praxen wahrscheinlich finanziell zu verkraften – im Gegensatz zu Regressen wegen Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts, die hohe Summen erreichen können.

Wie wird geprüft?

In den meisten KVen bemisst sich das “Budget” der Praxen bezüglich Heilmittelverordnungen anhand dessen, was die anderen Praxen der gleichen Fachgruppe verordnen. Es wird ein Fachgruppendurchschnitt (pro Patient) berechnet und mit der eigenen Behandlungsfallzahl multipliziert.

Hätte beispielsweise die Fachgruppe pro Behandlungsfall im Schnitt 10 Euro an Heilmitteln verordnet, so könnten Sie bei 1.000 Scheinen Heilmittel im Wert von 10.000 Euro verordnen, um genau im Fachgruppenschnitt zu liegen. Es gibt nun je nach KV (s. Tab. unten) eine Toleranzgrenze, diese liegt meist bei 30-50 Prozent, die man über dem Fachgruppenschnitt liegen darf – im Beispiel läge die Grenze also bei 13.000 bis 15.000 Euro an ausgestellten Rezepten, bevor man in eine Prüfung kommt. Tipp: Fragen Sie ggf. bei Ihrer KV, welche Regelung für Sie zutrifft!

Wie Sie BVB und LHM nutzen

Die KBV führt eine Liste der bundesweit anerkannten Diagnosen, die einen BVB oder LHM begründen. Die “Rauchenden Köpfe” haben dazu je einen Spicker erstellt, den Sie sich auf den Schreibtisch legen können. Diese fassen die für die hausärztliche Praxis relevanten Diagnosen zusammen: www.hausarzt.link/heilmittel-spicker

Darüber hinaus lohnt sich bei seltenen Erkrankungen manchmal ein Blick in die Original-Liste: www.hausarzt.link/cQqin

Die Verordnungen, die aufgrund einer LHM-Diagnose ausgestellt wurden, werden dann bei der vorher beschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht berücksichtigt. Merke: Sie werden sowohl bei der Berechnung des Fachgruppendurchschnitts als auch des individuellen Verordnungsvolumens herausgerechnet.

Anders ist es bei den BVB-Diagnosen: Diese Verordnungen gehen in die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts ein und erhöhen diesen entsprechend. Wenn Sie aber über dem Fachgruppendurchschnitt verordnet haben, werden Ihre BVB-Verordnungen zunächst heraus gerechnet.

Merke: Nur wenn Sie danach noch die Toleranzgrenze überschreiten, bekommen Sie Post von der Prüfstelle. Diese Verordnungen schaden Ihnen also wirtschaftlich nicht, nutzen aber der Fachgruppe insgesamt, indem der Schnitt auf einem realistischen Niveau gehalten wird. Es nützt ja nichts – am wenigsten den Patientinnen und Patienten, wenn alle Ärztinnen und Ärzte aus Angst vor Regressen fast nichts mehr verordnen – dann sinkt einfach nur der Fachgruppenschnitt.

“All you can Physio” ist erlaubt?

Grundsätzlich sind immer die WANZ-Kriterien des SGB V zu beachten: Alle Verordnungen müssen wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (WANZ) sein. So sollte man sich beispielsweise bei “banalen” Erkrankungen überlegen, ob eine Verschreibung wirklich notwendig ist.

Mancher junge Mensch kann vielleicht auch einfach selbstständig Sport machen, in einen Verein eintreten, einen Yoga-Kurs besuchen oder ähnliches. Bei chronischen Beschwerden hingegen, die nicht hoch-akut sind, lohnt es sich, über die Verordnung von Reha-Sport oder Funktionstraining mittels Muster 56 nachzudenken.

Denn einerseits wird das ärztliche “Budget” (s.o.) nicht belastet, andererseits werden die Menschen dabei unterstützt, regelmäßig etwas für sich zu tun.

Wie wird BVB/LHM anerkannt?

Die Anerkennung von BVB und LHM ist einfach: Sobald die Diagnose und das gewählte Heilmittel den gelisteten Fällen entsprechen, fällt die Verordnung automatisch unter diese Regelung. Wichtig ist, folgende Besonderheiten zu beachten:

• Geriatrische Menschen: Hier sind etliche Erkrankungen des höheren Lebensalters als BVB anerkannt, aber nur, wenn derjenige 70 Jahre oder älter ist (z.B. Schwindel, Gangstörung, chronische Schmerzen etc.)
• Sie müssen den genauen ICD-Kode wählen! Die Hemiparese ist beispielsweise gelistet, aber nur mit der “Nachkommastelle” 1 oder 2, also schlaff oder spastisch. Die “nicht näher bezeichnete” Hemiparese (G81.9) steht allerdings nicht auf der Liste, wird sie also auf dem Rezept als Diagnose angegeben, ist die Verordnung voll budgetrelevant. Hierbei helfen Ihnen die Spicker!
• Bei manchen Diagnosen ist ein zweiter ICD-Kode gefordert, damit die Verordnung als BVB anerkannt wird, beispielsweise bei der Hüft-TEP. Hier wird einerseits der Kode für “Vorhandensein eines Gelenkimplantates” und andererseits der Kode für den “postoperativen Zustand” (beides Z-Kodes) verlangt. Dokumentieren Sie stattdessen die Coxarthrose, ist die Verordnung zwar korrekt, fällt aber voll ins “Budget”.
• In manchen Fällen ist eine Zeitdauer angegeben – beispielsweise beim Bandscheibenvorfall 6 Monate, beim Schlaganfall ein Jahr etc. Danach wäre auch hier eine weitere Verordnung budgetrelevant.

Wie viel darf aufs Rezept?

Bei Verordnungen im Zusammenhang mit BVB und LHM sind Sie nicht an die Höchstzahl der Behandlungen pro Rezept gebunden, die im Heilmittel-Katalog genannt sind (z.B. 6 Mal in der Diagnosegruppe WS). Wenn Sie wollen, können Sie sofort auf einem Rezept den Bedarf für 12 Wochen verordnen (bei Behandlungen 1-2 Mal pro Woche beispielsweise direkt bis zu 24 Therapie-Einheiten).

Das spart Praxiskontakte und Arbeit, Papier und für die Versicherten Wege und Zuzahlung. Zur Erinnerung: Die Zuzahlung bei Heilmitteln beträgt 10 Prozent der Behandlungskosten plus 10 Euro pauschal pro Rezept.

Fazit

Die Diagnosen des BVB und LHM sind ein sehr hilfreiches Instrument, um schwer erkrankte Menschen mit benötigten Behandlungen zu versorgen, ohne Regress befürchten zu müssen. Ein Freifahrtschein “all you can Physio”, sobald eine Diagnose formal vorliegt, sind sie natürlich nicht.