Serie "Studien seziert"Orale Antikoagulation bei subklinischem VHF?

Studien

Anne Bäurle

3 Min.
4. März 2024
HA 04/24

Zur Frage, ob Menschen mit devicedetektiertem, subklinischem Vorhofflimmern von einer oralen Antikoagulation profitieren, gab es zuletzt zwei Studien: die deutsche Studie NOAH-AFNET-6 und die US-Studie ARTESIA – allerdings mit unterschiedlichen Ergebnissen. Diese wurden nun in einer Metaanalyse bewertet.

Die Häufigkeit eines subklinischen VHF bei Patienten mit Herz-Devices liegt bei 30-70 Prozent.

“Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients with Device-Detected Atrial Fibrillation”

WF McIntyre et al.; Circulation 2023; doi 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512

Die Ausgangsfrage: Profitieren Herzpatienten, bei denen beispielsweise Herzschrittmacher ein subklinisches VHF verzeichnet haben, von einer Antikoagulation?

Hintergrund: Die Häufigkeit eines subklinischen Vorhofflimmerns (VHF) bei Patienten mit Herzschrittmacher bzw. implantiertem Device liegt bei 30-70 Prozent. Dauert das subklinische VHF länger an (mindestens 5-6 Minuten), ist das mit einem höheren Risiko für einen ischämischen Schlaganfall assoziiert [1]. Zuletzt wurde in zwei großen Studien untersucht, ob eine Behandlung mit DOAK solche Patienten vor Schlaganfällen schützt. Das Problem: DOAK können wie alle Antikoagulanzien schwere Blutungen verursachen.

Die Studie NOAH-AFNET-6 [2] mit rund 2.600 älteren Herzpatienten (der CHA2DS2-VASc-Score lag im Mittel bei 4), bei denen kardiale Devices eine mindestens 6 Minuten (im Mittel 2,8 Stunden) andauernde Phase eines subklinischen VHF detektiert hatten (in der Studie als AHRE, atrial high-rate episode, bezeichnet), ergab zwar einen numerischen, aber nicht signifikanten Vorteil für die Antikoagulation (Edoxaban, versus Placebo, wobei 54 Prozent in der Kontrollgruppe zusätzlich ASS erhielten) in Bezug auf kardiovaskulären Tod, Schlaganfall oder systemische Embolie. Außerdem kam es zu signifikant mehr schweren Blutungen oder Todesfällen. Die Studie wurde daher wegen Sicherheitsbedenken und eines nicht nachgewiesenen Nutzens vorzeitig abgebrochen.

Die Studie ARTESIA [3] mit rund 4.000 älteren Herzpatienten (CHA2DS2-VASc-Score im Mittel 3,9) mit implantierten Devices, die ein subklinisches VHF mit einer Dauer von mindestens 6 Minuten bis maximal 24 Stunden (im Mittel 1,5 Stunden) verzeichnet hatten, ergab hingegen einen kleinen, aber signifikanten Nutzen der Antikoagulation (Apixaban, versus ASS) in Bezug auf das Risiko von Schlaganfällen und systemischen Embolien. Allerdings lag die “Number needed to treat” (NNT) mit 250 hoch, zudem traten schwere Blutungen unter der Antikoagulation ebenfalls häufiger auf.

Studiendesign: Metaanalyse

Die Ergebnisse

Primärer Endpunkt:Das Risiko für den Endpunkt “ischämischer Schlaganfall” wurde durch eine Antikoagulation mit hoher Evidenz (nach GRADE-Kriterien) um 32 Prozent reduziert (RR: 0,68; 95%-Konfidenzintervall (KI): 0,50-0,92). Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei subklinischem VHF war allerdings insgesamt niedrig – sowohl in NOAH-AFNET 6 als auch in ARTESIA lag es in den Kontrollgruppen bei etwa 1 Prozent/Patientenjahr. Zum Vergleich: Das ischämische Schlaganfall-Risiko für Personen mit klinischem VHF, die allein mit ASS therapiert werden, liegt bei etwa 3 Prozent/Patientenjahr [4].

Sekundäre Endpunkte: Beim Endpunkt “ischämischer Schlaganfall oder systemische Embolie” ergab sich unter Antikoagulation mit hoher Evidenz eine Risikoreduktion um 37 Prozent (RR: 0,63; 95%-KI: 0,47-0,84). Beim Endpunkt “kardiovaskulärer Tod, jeglicher Schlaganfall und systemischer Schlaganfall (inklusive periphere arterielle Embolie, Myokardinfarkt und Lungenembolie)” zeigte sich eine Risikoreduktion von 15 Prozent (RR: 0,85; KI 0,73-1,00), aber nur mit moderater Evidenz. Keinen Effekt gab es bezüglich “kardiovaskulärer Tod” (RR: 0,95, moderate Evidenz) und “Tod insgesamt” (RR: 1,08, moderate Evidenz).

Sicherheitsprofil: Beim Sicherheitssignal “schwere Blutungen” ergab die Metaanalyse mit hoher Evidenz ein um 62 Prozent höheres Risiko unter Antikoagulation (RR: 1,62; 95 %-KI: 1,05-2,50), allerdings stellte das Team kein höheres Risiko für fatale Blutungen unter Antikoagulation fest.

Insgesamt reduziert den Ergebnissen zufolge eine Antikoagulation mit Edoxaban oder Apixaban das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall um geschätzt ein Drittel – verdoppelt aber gleichzeitig das Risiko für schwere Blutungen. In absoluten Zahlen: Pro 1.000 Patientenjahre werden unter Antikoagulation drei bis sechs ischämische Schlaganfälle verhindert, es kommt aber zu sieben zusätzlichen schweren Blutungen.

Definition klinisches VHF / subklinisches VHF bzw. AHRE*

Klinisches VHF: Symptomatisches oder asymptomatisches VHF, das durch ein Oberflächen-EKG dokumentiert ist. Die EKG-Aufzeichnung muss mindestens 30 Sekunden andauern oder ein vollständiges 12-Kanal-EKG sein.

Subklinisches VHF/AHRE*: Die Begriffe beziehen sich auf Personen ohne auf VHF zurückzuführende Symptome, bei denen zuvor kein klinisches VHF festgestellt wurde (d.h. es gibt keine Oberflächen-EKG-Aufzeichnung von VHF), bei denen aber Devices eine VHF-Episode detektiert haben. Die Aufzeichnungen des Devices wurden begutachtet und bestätigt.

Quelle: Definition klinisches und subklinisches VHF bzw. AHRE, gekürzt und modifiziert nach [1]

*Hinweis: Die Begriffe AHRE und subklinisches VHF sind nicht vollständig identisch, mehr dazu in [1]

Einschätzung des Studienteams

“Die Ergebnisse der NOAH-AFNET 6- und ARTESIA-Studie sind konsistent. Eine orale Antikoagulation mit Edoxaban oder Apixaban reduziert das Schlaganfallrisiko [bei Herzpatienten mit device-detektiertem VHF] […] und erhöht das Risiko für schwere Blutungen”, resümiert das Autorenteam eher wenig richtungsweisend.

Bei der Entscheidung für oder gegen eine Antikoagulation sollten Nutzen und Risiken abgewogen werden und auch Patientenwünsche und -ziele einbezogen werden.

Das sagt der Experte

von Professor Stephan Willems, Asklepios Klinik St. Georg, unter dessen Leitung aktuell die S3-Leitlinie „Vorhofflimmern“ entsteht. Die Fertigstellung ist für September geplant.

Fasst man beide Studien zusammen, konnte gezeigt werden, dass zwar bedingt durch eine Blutverdünnung weniger Schlaganfälle auftreten, aber das Blutungsrisiko insgesamt steigt; allerdings waren die schwerwiegendsten intrazerebralen oder tödlichen Blutungen nicht erhöht.

Welche Konsequenzen hat dies für die Praxis? Beispielsweise kann man bei Patienten mit einem hohen Risiko-Score (z.B. Zustand nach Schlaganfall, Alter > 75 Jahre, arterieller Hypertonus etc.) und Phasen von “subklinischem Vorhofflimmern” mit einer Dauer > 24h , welche kein besonderes Blutungsrisiko aufweisen, den Einsatz einer Antikoagulation gut vertreten.

Zu bedenken ist, dass dies eben nicht für alle Patienten gilt und dass die NNT in der ATRESIA-Studie bei 250 lag. Am Ende bleibt es weiterhin bei einer individuellen Entscheidung unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren, etwa der Dauer des subklinischen VHF und des Schlaganfall- bzw. Blutungsrisikos.

Weitere Quellen:

1. ESC Pocket Guidelines 2020 “Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern”

2. NOAH-AFNET-6-Studie, NEJM 2023; doi 10.1056/NEJMoa2303062

3. ARTESIA-Studie, NEJM 2023; doi 10.1056/NEJMoa2310234

4. NEJM 2023; doi 10.1056/NEJMe2311558