DOAK bei subklinischem Vorhofflimmern?
Im Rahmen zweier Studien wurde der Frage nachgegangen, ob bei Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern eine Antikoagulation mit einem DOAK die Ereignisrate (Schlaganfall und systemische Embolien) reduzieren kann.
In der ARTESIA-Studie erhielten über 4.000 Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 3,9, bei denen mittels Schrittmacher Episoden von Vorhofflimmern (zwischen 6 Minuten und 24 Stunden) dokumentiert wurden, randomisiert Apixaban oder ASS.
In der Apixaban-Gruppe wurden signifikant weniger Endpunktereignisse (55 Fälle vs. 86 Fälle) dokumentiert. Allerdings wurden unter Apixaban häufiger starke Blutungen (86 Fälle vs. 47 Fälle) beobachtet.
In der NOAH AF-Net-Studie wurde Edoxaban mit ASS verglichen. Die Ergebnisse waren ähnlich. Auch hier war die Blutungsrate unter Edoxaban deutlich erhöht. Es gibt daher aktuell keine klare Empfehlung zur Gabe eines DOAK bei solchen Patienten (Thorsten Lewalter, München).
Faktor XIa-Inhibitor:Neuer Hoffnungsträger?
Die Einführung der DOAK hat die Antikoagulation beim Vorhofflimmern einfacher und sicherer gemacht. Doch es bleibt ein nicht unerhebliches Rest-Blutungsrisiko. Deshalb wäre ein effizientes Mittel, das noch weniger Blutungen verursacht mit Blick auf die Patientensicherheit bei nicht geringerer Effizienz ein Meilenstein.
Menschen mit einem Defekt beim Faktor XIa zeigen ein verringertes Risiko für vaskuläre Erkrankungen bei einem leicht erhöhten Risiko für Blutungen im orofazialen und urogenitalen Bereich. Daraus ergibt sich ein möglicher therapeutischer Ansatz für die Prävention von thrombotischen Ereignissen durch eine Unterdrückung von Faktor XIa.
Die Annahme ist, dass dadurch die Thrombin-Verstärkung gehemmt und eine pathologische Gerinnselbildung verhindert wird. Erste Studien zeigen, dass im Vergleich mit einem DOAK deutlich weniger vor allem stärkere Blutungen auftreten.
Zurzeit wird in mehreren Studien die Effizienz im Hinblick auf die Verhinderung von thrombotischen Ereignissen untersucht. Bisher ist die Effizienz nicht erwiesen. Es ist deshalb fraglich, ob die XIa-Inhibitoren eine sinnvolle Alternative für DOAK darstellen könnten (Thorsten Lewalter, München).
Angina pectoris: Medikamente oder Revaskularisation?
Die Leitlinie empfiehlt als ersten Schritt bei Personen mit Angina pectoris neben einer Änderung des Lebensstils eine medikamentöse Therapie mit Kalzium-Antagonisten, Nitraten, Betablocker und Ranolazin. Sollten Betroffene danach weiterhin in der Lebensqualität eingeschränkt sein, wird in der Leitlinie die Revaskularisation empfohlen.
In der ORBITA-1-Studie aus dem Jahr 2018 konnte keine Verbesserung der Symptomatik nachgewiesen werden, wenn zusätzlich zur medikamentösen Therapie eine PTCA durchgeführt wurde.
Seit der Ischemia-Studie aus dem Jahr 2020 weiß man außerdem, dass eine Revaskularisation bei Personen mit chronischer KHK nicht zu einer Verbesserung der Prognose beiträgt. Dies gilt sowohl für die operative als auch die interventionelle Revaskularisation. Doch die interventionell therapierten Patientinnen und Patienten hatten einen symptomatischen Benefit.
In der 2023 publizierten ORBITA-2-Studie wurde nochmals der symptomatische Benefit einer PTCA im Vergleich mit einem Scheineingriff untersucht. Die medikamentöse Therapie wurde pausiert. Nur ein Nitro-Spray bei Bedarf war erlaubt.
Das Ergebnis war, dass in der PTCA-Gruppe 80 Prozent keine oder nur leichte Beschwerden angaben. In der Placebo-Gruppe gaben Teilnehmende häufiger noch Beschwerden an (50 Prozent) und auch der Bedarf an Medikamenten war höher. Zudem fand nach drei Monaten ein Belastungstest per Laufband statt, wobei die Patienten aus der PTCA-Gruppe deutlich länger beschwerdefrei trainieren konnten.
Fazit: Eine zusätzliche PTCA gibt keinen zusätzlichen Nutzen bei gleichzeitiger anti-anginöser Medikation (Tanja Rudolph, Bad Oeynhausen).
Neue Empfehlungen für die renale Denervierung
Die arterielle Hypertonie ist die Mutter der kardiovaskulären Erkrankungen. Doch bei der Behandlung der Hypertonie besteht eine große Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit, wobei auch die fehlende Adhärenz und die unzureichende Verträglichkeit eine wichtige Rolle spielen.
In der INTERHEART-Studie konnte ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Hochdruck und Sterblichkeit nachgewiesen werden. Die Effektivität einer pharmakologischen Blutdrucksenkung ist demnach unabhängig vom Alter. So konnte durch eine Blutdrucksenkung von 5 mmHg das relative Risiko eines MACE-Ereignisses um 10 Prozent reduziert werden.
Angesichts dieser Defizite bei der medikamentösen Therapie bestehe Bedarf an innovativen und interventionellen Technologien wie der renalen Denervierung (RDN). Mit dem Paradise™- System steht ein System zur Verfügung, wobei Ultraschallwellen als Energie für die thermische Nierennervenablation verwendet werden, sagte Felix Mahfoud.
Die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Systems sei in drei scheinkontrollierten, randomisierten Studien bei mehr als 500 Personen (RADIANCE-HTN SOLO, RADIANCE-HTN TRIO, RADIANCE II) belegt worden. Dies hat in die aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) Eingang gefunden. Empfohlen wird die RND:
- als zusätzliche Behandlungsoption für Patienten mit resistenter Hypertonie, wenn der Blutdruck mit drei Antihypertensiva nicht ausreichend kontrolliert ist,
- als Behandlungsoption für Patienten mit unkontrollierter Hypertonie trotz einer antihypertensiven Kombinationstherapie,
- wenn die medikamentöse Therapie zu schwerwiegenden Nebenwirkungen und einer Verschlechterung der Lebensqualität führt.
Die Empfehlungen sagen aber auch, dass die renale Denervierung nur in erfahrenen spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollte (Felix Mahfoud, Homburg/Saar).
