Erhöhter endogener Insulinspiegel – ein Risikofaktor
Nicht jede Adipositas ist mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko assoziiert. Doch wie unterscheidet sich die metabolisch gesunde Adipositas von der, die das Risiko von vielen Erkrankungen erhöht?
Dabei spielt die endogene Hyperinsulinämie eine entscheidende Rolle. Auch der enge Zusammenhang zwischen Adipositas und nicht-alkoholischer Fettleber lässt sich durch die Hyperinsulinämie erklären. Gerade die Leber ist nämlich das Organ, welches aufgrund der anatomischen Lage mit den höchsten endogenen Insulinspiegeln in Kontakt kommt.
Nach aktuellen Daten ist der Anstieg der Morbidität eher auf die Hyperinsulinämie und Entzündungen als auf die Adipositas zurückzuführen. Deshalb wäre es höchstwahrscheinlich sinnvoll, bei adipösen Patienten, bei denen ein Diabetes durch einen oGTT ausgeschlossen ist, parallel dazu die Insulinproduktion zu messen.
st diese erhöht, so wäre das Gesamtrisiko für diese Patienten sicher höher als bei niedrigen Insulinspiegeln.
Wenn eine endogene Hyperinsulinämie ein Risiko für die Entwicklung von ganz unterschiedlichen Erkrankungen darstellt, wie sieht es dann mit der iatrogenen Hyperinsulinämie aus? Auch hier gibt es Daten, die zeigen, dass eine intensive Insulintherapie nicht nur mit einer Gewichtszunahme einhergeht sondern evtl. auch das Krebsrisiko erhöht.
Daher sollte bei der Betreuung von Typ-1-Diabetikern die Ernährungstherapie wieder eine größere Rolle spielen und vor einer unbegrenzten Therapie mit Insulin gewarnt werden. Denn wie bei jedem Hormon kann auch zu viel Insulin schädlich sein (Stephan Martin, Düsseldorf).
Weniger Therapie bei Schilddrüsenkarzinom
Einige neue Studien zur Therapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms passen alle in das gleiche Bild: Weniger ist meist gleich gut und, wenn man potenzielle Komplikationen miteinbezieht, sogar besser.
Daraus ergibt sich als Fazit:
- nicht alle Schilddrüsenkarzinome müssen zwangsweise operiert werden,
- wenn man operiert, muss nicht immer eine totale Thyreoidektomie erfolgen,
- nicht bei allen Patienten muss postoperativ eine Radiojodtherapie durchgeführt werden.
Wenn allerdings postoperativ das Thyreoglobulin erhöht ist, sollte man entweder den Patienten engmaschig überwachen oder doch eine Radiojodtherapie in Erwägung ziehen (Martin Fassnacht, Würzburg).
Leitlinie zur OVT Antithrombotische Therapie bei pAVK
Die aktuellen Leitlinien geben klare Empfehlungen für das Management der oberflächlichen Venenthrombose (OVT). Initial sollte aber eine tiefe Venenthrombose duplexsonografisch ausgeschlossen sein. Bei einem sehr kleinen Befund (> 5 cm) genügt eine symptomatische Therapie.
Ist der Thrombus größer, wird Fondaparinux in einer Dosierung von 1 x 2,5 mg für 45 Tage empfohlen. Alternativen sind Rivaroxaban 10 mg einmal täglich oder ein niedermolekulares Heparin (NMH) in halbtherapeutischer Dosierung (Rupert Bauersachs, Darmstadt).
Patienten mit einer symptomatischen pAVK haben nach einer erfolgreichen Revaskularisation ein sehr hohes Risiko für schwere Extremitätenereignisse und kardiovaskuläre Ereignisse.
In der VOYAGER-Studie hatte einer von fünf Patienten in der Placebogruppe ein erstes primäres Ereignis (akute Extremitätenischämie, Major-amputation, Myokardinfarkt, ischämischer Insult, kardiovaskulärer Tod).
Die zusätzliche Gabe von 2 x 2,5 mg Rivaroxaban zusätzlich zu ASS reduzierte dieses Risiko um relativ 15 Prozent, und zwar unabhängig davon, ob zusätzlich Clopidogrel gegeben wurde (Rupert Bauersachs, Darmstadt).
Osteoporose-Therapie aktuell
Die Osteoporose ist weiterhin massiv unterdiagnostiziert und untertherapiert. Die Leitlinie empfiehlt weiterhin Bisphosphonate als Medikamente der ersten Wahl gegenüber allen anderen verfügbaren Arzneimitteln.
Der Hype um das Sonnenhormon Vitamin D und dessen Supplementation hält nach wie vor an. Im Rahmen verschiedener Beobachtungsstudien wurde eine Assoziation des Vitamin-D-Spiegels mit dem Grad der Gebrechlichkeit insbesondere bei Älteren postuliert.
In einer neuen Placebo-kontrollierten Studie konnte allerdings kein positiver Effekt für eine Vitamin-D-Substitution im Hinblick auf die Gebrechlichkeit dokumentiert werden. In einer anderen Studie zeigte Vitamin D auch keinen signifikanten Effekt auf die Frakturhäufigkeit.
Eine generelle Vitamin-D-Einnahme zur Prävention von Gebrechlichkeit oder Frakturen oder gar zur Verbesserung der Gesamtmortalität ist für die Normalpopulation weiterhin nicht sinnvoll. Liegt jedoch ein deutlicher Vitamin-D-Mangel vor (< 30 nmol/l entspricht < 12ng/l), ist eine Therapie indiziert (Martin Fassnacht, Würzburg).
Screening auf primären Hyperaldosteronismus
Ein primärer Hyperaldosteronismus ist häufiger als man denkt und unterdiagnostiziert. Bei der Abklärung einer therapierefraktären Hypertonie gehört die Suche danach zum Standardprogramm.
Als Standardparameter zum Screening auf den primären Hyperaldosteronismus gilt die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten (ARQ). Doch diese Werte können variieren. Somit ist dieses Screening-Werkzeug alles andere als gut.
Daraus ergibt sich die Empfehlung, zunächst den Wert zu kontrollieren, vor allem wenn die Klinik für einen primären Hyperaldosteronismus spricht und die erste Messung negativ ausgefallen ist. In einer Studie lag bei 38 Prozent der Patienten mit dokumentierten primären Hyperaldosteronismus der ARQ im Normbereich (Martin Fassnacht, Würzburg).
Ulkus unter ASS
Eine neu begonnene niedrig dosierte ASS-Therapie (< 325 mg/Tag) ist nach den Ergebnissen einer Studie mit einer gesteigerten Inzidenz gastraler und duodenaler Ulzera assoziiert.
Daraus ergibt sich als Empfehlung: Wenn eine Monotherapie mit ASS eingeleitet wird, sollte eine PPI-Prophylaxe durchgeführt werden, insbesondere dann, wenn mindestens ein weiterer Risikofaktor für das Auftreten eines Ulkus vorliegt wie ein Alter > 60 Jahre, Ulkusanamnese, schwere Erkrankung, Einnahme weiterer gerinnungsaktiver Substanzen.
Wenn nur das Risiko Alter > 60 und sonst kein weiterer Risikofaktor vorliegt, ist eine Prophylaxe nicht erforderlich (Andreas Stallmach, Jena).
Angst und Depression in der Hausarztpraxis
Patienten mit Ängsten und Depressionen sind im hausärztlichen Setting häufig und die psychischen Symptome sind nicht selten mit körperlichen Symptomen assoziiert. Auch im Hinblick auf die Therapie ist eine primäre diagnostische Einordnung wichtig, wobei die Symptome folgenden Kategorien zuzuordnen sind:
- Prodromalsyndrom einer noch nicht fassbaren somatischen Erkrankung wie Demenz, MS oder Malignom.
- Symptome einer diagnostizierten somatischen Erkrankung z.B. bei Epilepsie oder Malignom (Angst vor Progredienz).
- Primäre Angststörung oder Depression.
- Psychische Nebenwirkungen einer Medikation.
- Zufällige Koinzidenz von Angst/Depressivität und somatischer Erkrankung (Claas Lahmann, Freiburg i.Br.).
