AbrechnungPsychosomatik in EBM und GOÄ: Tappen Sie nicht in diese Fallen

Bei der Abrechnung psychosomatischer Leistungen durch Hausärzte muss grundsätzlich zwischen EBM und GOÄ unterschieden werden. Sowohl die Voraussetzungen dazu als auch die Abrechnung selbst sind sehr unterschiedlich und bergen einige Stolperfallen.

Eine gute Dokumentation ist bei der Abrechnung der Psychosomatik besonders wichtig.

Gerade die Abrechnung der Psychosomatik gerät oft in den kritischen Blick von Prüfern. Umso wichtiger ist es, die Voraussetzungen und Inhalte der Leistungen in EBM und GOÄ zu beachten.

Psychosomatik im EBM

Die Leistungspositionen des EBM, die Ziffern 35100 und 35110 sind Leistungen des Abschnitts 35 des EBM „Leistungen gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie)“ und hier des Unterabschnitts 35.1 „Nicht antragspflichtige Leistungen“.

Als solche dürfen sie nur dann von Vertragsärzten abgerechnet werden, wenn diese die Voraussetzungen der Psychotherapie-Vereinbarung erfüllen und von ihrer KV eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung besitzen.

Im Paragraf 5 Abs. 6 der Vereinbarung wird für die Genehmigung zur Abrechnung der Ziffern 35100 und 35110 gefordert:

  1. Nachweis einer mindestens dreijährigen Erfahrung in selbstverantwortlicher ärztlicher Tätigkeit und
  2. die Vorlage von Weiterbildungszeugnissen über den Erwerb von Kenntnissen in einer psychosomatisch orientierten Krankheitslehre, reflektierte Erfahrungen über die Psychodynamik und therapeutische Relevanz der Arzt-Patienten-Beziehung und Erfahrungen in verbalen Interventionstechniken als Behandlungsmaßnahme – mindestens 80 Stunden, davon – mindestens 20 Stunden Theorieseminare, – mindestens 30 Stunden Balintgruppe und – mindestens 30 Stunden Vermittlung und Einübung verbaler Interventionstechniken.

Die EBM-Nummern 35100 und 35110 weisen mit jeweils 193 Punkten eine identische Bewertung auf; dies entspricht aktuell einem Betrag von 22,18 Euro. Beide Leistungen bedürfen einer Mindestzeit von jeweils 15 Minuten und können auch bei längerer Dauer der Sitzung nicht mehrfach abgerechnet werden.

Bei mehrfacher Abrechnung Uhrzeit dazu

Dennoch ist eine maximale dreimalige Abrechnung der Ziffer 35110 gemäß der zweiten Anmerkung zu dieser Leistung erlaubt. Wie ist das zu verstehen?

Wenn eine verbale Intervention vorzeitig, aber frühestens nach 15 Minuten aus medizinischen Gründen abgebrochen werden muss, und wenn sie zu einem späteren Zeitpunkt am selben Tag fortgeführt werden kann, dann ist nach mindestens 15 Minuten die EBM-Nummer 35110 erneut abrechenbar.

In diesen Fällen sollten die Leistungen, auch wenn dies nicht offiziell vorgeschrieben ist, mit den entsprechenden Uhrzeiten versehen werden, um zu dokumentieren, dass es sich um unterschiedliche Sitzungen handelt. Auch die Angabe des Unterbrechungsgrundes ist sinnvoll, um so bei einer eventuellen Abrechnungsprüfung Nachfragen der KV zuvorzukommen.

Fachlich nachvollziehbare Situationen für eine Unterbrechung können beispielsweise ein sich aufbauender Erregungszustand des Patienten, ein emotionaler Zusammenbruch oder eine geistige Beeinträchtigung sein, die eine länger dauernde Intervention nicht möglich machen.

Dieselben Gründe gelten folgerichtig auch für die differentialdiagnostische Klärung, und damit für die Ziffer 35100, auch wenn die mehrmalige Abrechnung im EBM nicht erwähnt wird. Entscheidend ist in beiden Fällen eine auch für Dritte nachvollziehbare Begründung und eine exakte Dokumentation in der Patientenakte.

Psychosomatik in der GOÄ

Anders als im EBM sind psychosomatische Differentialdiagnostik und Therapie in einer Leistung zusammengefasst, nämlich in der GOÄ-Nr. 849. Auch eine Genehmigung ist für die Erbringung der Leistung nicht erforderlich; dennoch sollten auch hier Kenntnisse in der psychosomatischen Grundversorgung vorhanden sein.

So fordert zum Beispiel die Bundesbeihilfeverordnung für die Erstattung psychosomatischer Leistungen: „Die behandelnde Person muss über Kenntnisse und Erfahrungen in der Anwendung der entsprechenden Intervention verfügen“.

Auch wenn die Nr. 849 von jedem Hausarzt abrechenbar ist, heißt das nicht automatisch, dass diese Leistungen von Versicherern oder Beihilfestellen auch unbegrenzt erstattet werden, In manchen Versicherungsbestimmungen und Beihilfebedingungen gibt es Einschränkungen, vor allem, was die Menge der erstattungsfähigen Sitzungen angeht.

Mindestzeit von 20 Minuten

Auch die Nr. 849 ist nur einmal im Rahmen einer Sitzung abrechenbar, wobei bei GOÄ-Abrechnung jedoch eine Mindestzeit von 20 Minuten gefordert wird. Allerdings kann die Nr. 849 bei längeren Sitzungen entsprechend bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert werden (Begründung nach §5 Abs. 2 GOÄ: Erhöhter Zeitaufwand bei erforderlicher Sitzungsdauer von z.B. 40 Minuten).

Nur bei aus medizinischen Gründen erforderlicher zweiter Sitzung (s. Erläuterungen unter EBM) ist eine mehrfache Abrechnung am Tag möglich, auch hier mit Zeitangaben und möglichst unter Angabe eines Grundes.

Dokumentation das A und O

Bei der Dokumentation müssen immer zwei Dinge bedacht werden. Zum einen die Dokumentation, die die Abrechnung der entsprechenden Leistungspositionen begründen und zum zweiten die eigentliche medizinisch erforderliche Dokumentation in der Patientenakte.

Mit den in der Abrechnung aufgelisteten Diagnosen muss für therapeutische Leistungen (EBM 35110; GOÄ 849) das Vorhandensein einer gesicherten psychosomatischen Erkrankung (ICD-Suffix „G“) dokumentiert sein.

Bei diagnostischen Leistungen (EBM 35100; GOÄ 849) kann auch allein eine begründete Verdachtsdiagnose ausreichen (ICD-Suffix „V“).

Psychosomatische Diagnose nicht vergessen

Immer aber sollte neben der somatischen Diagnose (Reizdarm, Schwindel u.v.a.) auch eine psychosomatische Diagnose angegeben bzw. kodiert werden. Hier kommen dann die sog. F-Diagnosen aus dem Kapitel V der ICD-10 „Psychische und Verhaltensstörungen“ ins Spiel. Zumindest für den Bereich der GKV sind die Indikationen im Paragrafen 27 Abs.1 der Psychotherapie-Richtlinie klar definiert (siehe Kasten).

Für die Dokumentation in der Patientenakte ist neben der grundlegenden ärztlichen Dokumentationspflicht auch ein obligater Leistungsinhalt bei der EBM-Ziffer 35100 nicht zu vernachlässigen: „Schriftlicher Vermerk über ätiologische Zusammenhänge“.

Wenige Stichpunkte – bitte aussagekräftig

Es reicht eben nicht nur die Angabe der jeweiligen Diagnosen in der Patientenakte, sondern man muss schon die Zusammenhänge zwischen somatischen Beschwerden und der auslösenden psychischen Störung darstellen. Dabei kommt es nicht auf viele Worte an.

Es ist ausreichend, die Dokumentation stichwortartig zu verfassen, jedoch so, dass auch ein nicht Eingeweihter die Problematik erkennt. Dazu ein paar Beispiele:

  • 24 Jahre, Verkäuferin. Seit vier Monaten rezidivierend Durchfall und Übelkeit, vorwiegend morgens. An den Wochenenden beschwerdefrei. Klinik, Labor und Sono ob. Vor sechs Monaten neuer Chef, abwertende Behandlung, sucht immer nach Fehlern, lobt nie.
  • 13 Jahre, Schülerin. Seit drei Monaten morgens häufig Kopfschmerzen und Schwindel. Klinisch unauffällig, neurologisches Konsil ob. Nach Klassenwechsel vor vier Monaten Mobbing durch eine Mitschülerin; Erpressen von kleinen Gefälligkeiten unter Androhung von Prügeln.
  • 41 Jahre, Key Account Manager. Seit ca. fünf Monaten zunehmende Rückenschmerzen, die trotz KG nicht besser werden. WS unauffällig, diffuse dorsale Myogelosen. Im Betrieb hat er zusätzliche Arbeiten übernehmen müssen, denen er sich nicht gewachsen fühlt, weshalb er auch nach Feierabend kaum entspannen kann.
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