Disease-Management-ProgrammDMP Typ-2-Diabetes: Neue Vorgaben für die Dokumentation

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die im Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 empfohlene Diagnostik und Therapie auf den neuesten Stand gebracht. Der Beschluss hat auch Auswirkungen auf die DMP-Vertragspartner, denn die laufenden Verträge müssen an die neuen Anforderungen angepasst werden.

Das bedeutet: Die Dokumentationssoftware für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 wird zum 1. Oktober geändert.

Praxistipp: Vor dem entsprechenden Software-Update sollten Ärztinnen und Ärzte die Dokumentation für das zweite und dritte Quartal möglichst abschließen, empfiehlt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV).

Sollte dies nicht möglich sein bzw. doch noch eine ältere Dokumentation ausstehen, müsste das System laut KBV in der Lage sein, die korrekte Software-Version auszuwählen. Sollte das nicht funktionieren, sollten sich Ärzte an den Anbieter ihres Praxisverwaltungssystems oder ihren IT-Dienstleister wenden.

Wirkstoffe für bestimmte Patientengruppen

Bei der DMP-Dokumentation wurden unter anderem zwei neue Dokumentationsparameter – „SGLT2-Inhibitor“ und „GLP-1-Rezeptoragonist“ – aufgenommen. Hintergrund ist, dass Patientinnen und Patienten mit manifester arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung, klinisch relevanter Nephropathie oder chronischer Herzinsuffizienz von einer Therapie mit den neuen antiglykämischen Substanzen profitieren.

Deshalb sollte ihnen eine Kombinationstherapie aus Metformin plus SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin oder Dapagliflozin) oder GLP-1-Rezeptoragonisten (Liraglutid) angeboten werden. Mehr dazu im Folgenden:

Bei Menschen ohne manifeste arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen, Nephropathie oder Herzinsuffizienz sollte laut aktualisiertem DMP

1. eine Monotherapie mit Metformin begonnen werden, wenn eine medikamentöse Primärtherapie erforderlich ist.
2. Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Gliclazid) können als Alternative bei Unverträglichkeiten gegenüber Metformin eingesetzt werden. Eine Überlegenheit für Insulin als Ersttherapie gegenüber diesen oralen Antidiabetika in Monotherapie ist nicht belegt. Bei hohem Ausgangsglukose- und HbA1c-Wert und erforderlicher starker Wirkung kann auch im Rahmen der Ersttherapie der Einsatz von Insulin notwendig sein.
3. Wird das individuelle Therapieziel nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, so erfolgt eine Kombinationstherapie von Metformin mit einem Sulfonylharnstoff (Glibenclamid, ggf. Gliclazid). Bei Vorliegen von Kontraindikationen oder einem HbA1c-Therapiezielbereich unter 7,0 Prozent kann unter Beachtung der Patientenpräferenzen und individuellen Nutzen-Risikoabwägung vorranging Empagliflozin und nachrangig ein anderes Antidiabetikum gegeben werden.
4. Wird nach weiteren maximal sechs Monaten der HbA1c-Zielwert weiterhin nicht erreicht, sollte eine Therapie mit Metformin und einem Basalinsulin begonnen werden. Vor allen weiteren Therapieeskalationen sollten jeweils erneut die Therapiestrategie und das Therapieziel in einer partizipativen Entscheidungsfindung überprüft werden. Ist eine weitere Therapieeskalation notwendig, sollte zunächst eine Kombination aus Basalinsulin und kurzwirksamen Insulin (ggf. als Mischinsulin) eingesetzt werden. Besteht darüber hinaus erhöhter Therapiebedarf, sollte mit einer intensivierten Insulintherapie begonnen werden.

Bei Menschen mit manifester arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (durchgemachter Myokardinfarkt oder ischämischer Schlaganfall oder bedeutsame arterielle Stenose > 50%) und unzureichender Kontrolle des Diabetes, die bereits mit Medikamenten zur Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren behandelt werden,

1. sollte darüber hinaus eine Kombinationstherapie aus Metformin plus Liraglutid oder Empagliflozin begonnen werden, wenn die Betroffenen nach Abwägung der Wirkungen und Nebenwirkungen dazu bereit sind.

Menschen mit einer klinisch relevanten Nephropathie (eGFR 252 < 45ml/min oder AKR > 30 mg/g Kreatinin)

1. sollten früh eine Kombinationstherapie aus Metformin plus einem SGLT2-Inhibitor oder GLP-1-Rezeptor-Agonist erhalten, wenn die Betroffenen nach Abwägung der Wirkungen und Nebenwirkungen dazu bereit sind.
2. Wird nach maximal sechs Monaten der Kombinationstherapie das Therapieziel nicht erreicht, sollte eine Therapieeskalation mit zusätzlichem Basalinsulin begonnen werden. Vor allen weiteren Therapieeskalationen sollte jeweils erneut die Therapiestrategie und das Therapieziel gemeinsam mit dem Patienten überprüft werden.
3. Ist eine weitere Therapieeskalation notwendig, sollte zunächst eine Kombination aus Basalinsulin und kurzwirksamen Insulin (ggf. als Mischinsulin) eingesetzt werden.
4. Besteht darüber hinaus erhöhter Therapiebedarf, sollte mit einer intensivierten Insulintherapie begonnen werden.

Bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz (linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40%)

1. sollten primär, also unabhängig vom HbA1c-Wert und zusätzlich zur Standardtherapie, eine Kombinationstherapie aus Metformin plus Dapagliflozin, nachrangig Metformin plus Empagliflozin erhalten, wenn sie dazu bereit sind.
2. Die Kombinationstherapie mit Metformin ist bei Vorliegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz kontraindiziert.

Sechs Parameter gestrichen

Neben den beiden neuen Dokumentationsparametern „SGLT2-Inhibitor“ und „GLP-1-Rezeptoragonist“ konnten sechs Dokumentationsparameter gestrichen werden, da keine Auswertung in Bezug auf ein Qualitätsziel oder ein Evaluationsparameter vorgesehen ist:

1. Pathologische Urin-Albumin-Ausscheidung,
2. Glibenclamid,
3. Beta-Blocker,
4. ACE-Hemmer,
5. HMG-CoA-Reduktase-Hemmer,
6. Thiaziddiuretika einschließlich Chlorthalidon.

Mehr Motivation zu Bewegung

Da Übergewicht und Bewegungsmangel wichtige Einflussfaktoren für den Verlauf eines Typ-2-Diabetes sind, sollen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des DMP nun noch stärker motiviert werden, sich gesund zu ernähren und sich mehr zu bewegen. „Angestrebt werden sollte regelmäßiges sportliches Training von mindestens 150 Minuten wöchentlich.

Planung und Intensität der körperlichen Aktivität sind an die aktuelle und individuelle Belastbarkeit der Patientin oder des Patienten kontinuierlich anzupassen. Diese Interventionen sollen so ausgerichtet sein, dass die Patientinnen und Patienten motiviert sind, das erwünschte positive Bewegungsverhalten eigenverantwortlich und nachhaltig in ihren Lebensstil zu integrieren.

Die Teilnahme an Rehabilitationssportgruppen oder an Diabetessportgruppen bietet eine Möglichkeit zum Einstieg in ein regelmäßiges körperliches Training.“

Neue Hinweise zu Hypoglykämierisiko im Alltag

Aufgrund der besonderen Bedeutung wurden in die DMP-Anforderungen zudem Hinweise auf das Risiko einer Unterzuckerung im Alltag aufgenommen. Denn „bei Patientinnen und Patienten mit einem erhöhtem Hypoglykämierisiko sind besondere Risiken zu beachten.

Diese betreffen beispielsweise eine möglicherweise eingeschränkte Fahrsicherheit beim Führen eines Fahrzeugs im Straßenverkehr sowie Risiken bei verschiedenen Tätigkeiten (zum Beispiel Sport, Bedienung von Maschinen).“

1. Bei hyperglykämischen Stoffwechselentgleisungen oder symptomatischen Hypoglykämien sollte im Anschluss an eine Notfalltherapie eine zeitnahe Ursachenklärung (z. B. Essverhalten, unzureichende Medikation, Ausschluss des Vorliegens eines ggf. unerkannten Diabetes mellitus Typ 1 – LADA, pankreopriver Diabetes) sowie eine Therapiezielüberprüfung und gegebenenfalls Therapieanpassung vorgenommen werden.
2. Bei dauerhafter hyperglykämischer Stoffwechsellage, insbesondere beim Vorliegen typischer Symptome (z. B. Gewichtsverlust, Durst, Polyurie, Abgeschlagenheit, Müdigkeit) ist eine Verbesserung der Blutglukose-Einstellung anzustreben.
3. Bei wiederholter schwerer Hypoglykämie ist bei Personen, die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, in dieser geschult sind und diese bereits anwenden, die Indikation einer rtCGM zu prüfen.