WundversorgungNur eine saubere Wunde kann heilen

Laut der Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. ist eine Wundspülung “die Entfernung von nicht haftenden Bestandteilen mit sterilen Lösungen” [1]. Wundspüllösungen sollten grundsätzlich steril, physiologisch, farblos, reizlos, erwärmbar, nicht resorbierbar sowie atraumatisch anwendbar sein.

Diese Eigenschaften treffen auf die unkonservierten Produkte Ringer- und physiologische Kochsalzlösung (NaCl-0,9 %-Lösung) zu. Unkonservierte Lösungen sind direkt nach Anbruch wegen möglicher Verkeimung zu entsorgen.

Wundspülung als wichtiger Bestandteil der Wundreinigung

Zudem gibt es auch mit Wirkstoffen, wie Polihexanid, Octenidin oder Natriumhypochlorit/Hypochlorsäure, konservierte Wundspüllösungen, die bis zu mehreren Wochen (Herstellerangaben beachten) nutzbar sind [2] (siehe Aufmacherbild oben).

Diese Wundspüllösungen sind als Medizinprodukte zugelassen und trotz der antiseptischen Zusätze keine Antiseptika, d. h. sie haben keine Indikation für infizierte Wunden. Allerdings können Wundspüllösungen mit hypochloriger Säure gut Gerüche minimieren und sind dadurch eine wertvolle Unterstützung bei der Behandlung stark riechender Wunden, z. B. Malignom-assoziierter Wunden [2].

TIPP: Laut Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sind unkonservierte NaCl-0,9 %- und Ringerlösung von den Firmen B. Braun und Fresenius u. a. für die Wundspülung in allen verfügbaren Größenbehältnissen verordnungs- und erstattungsfähig.

Auch sterilfiltriertes Leitungswasser kann unter Beachtung der Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) zur Wundspülung verwendet werden, wenn hierzu endständige 0,2-µm-Wassersterilfilter genutzt werden [3,4] (Abb. 2).

Die Standzeit der Filter variiert zwischen einer Woche und bis zu drei Monaten. Sie sind aktuell nicht erstattungsfähig, allerdings kann ein Antrag auf Erstattung bei der gesetzlichen Krankenversicherung im Einzelfall (z. B. große Spülmengen, Lebensqualität) erfolgreich sein.

Antiseptika zur erfolgreichen Infektionsbekämpfung

Zur Prophylaxe infektgefährdeter Wunden sowie zur Therapie infizierter Wunden kommen Antiseptika zum Einsatz (siehe Tab. 1 unten). Sie wirken bakterizid oder bakteriostatisch, fungizid oder fungistatisch sowie viruzid.

Antiseptika spülen im Gegensatz zu Wundspüllösungen Erreger nicht nur aus, sondern töten diese auch ab, wobei die vom Hersteller angegebene Einwirkzeit zu beachten ist.

Zeitgemäße Produkte basieren auf Octenidin (Octenisept®) oder Polihexanid (Serasept®, sowie Polihexanid-Zubereitungen aus der Apotheke) und verfügen über folgende Eigenschaften: farblos, schmerzarm/-frei applizierbar, nicht gewebetoxisch, wirksam gegen umfassendes Keimspektrum, Remanenz über 24 Stunden, kein Eiweißfehler, keine Resistenzbildung, nicht resorbierbar, geringe oder fehlende Wundheilungshemmung, körperwarm anwendbar und kein Allergiepotential (siehe Abb. 3 unten).

Die Anwendung von Wundantiseptika erfolgt zeitlich begrenzt, d. h. bis beispielsweise die Infektion erfolgreich bekämpft wurde. Generell gilt: wenn nach 14 Tagen keine Besserung eintritt, ist die Therapie anzupassen. Die zeitliche Begrenzung liegt in der medizinischen Sinnhaftigkeit begründet, nicht in einer Unverträglichkeit der Inhaltsstoffe.

Ebenfalls gut und schnell wirksam sind Produkte auf PVP-Jod-Basis, die aber diverse Nachteile haben: Resorption (CAVE! Schilddrüsenerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit), Eiweißfehler, ggf. Schmerzen und allergische Reaktionen sowie Verfärbungen, die die Wundbeobachtung und -beurteilung erschweren. Allerdings darf PVP-Jod – im Gegensatz zu Octenidin und Polihexanid – auf Knorpelgewebe angewendet werden [2].

Débridement

Beläge, Biofilm und Abfallstoffe erschweren die adäquate Beurteilung der Wunde sowie des Wundumfangs und -zustands; Infektionen können sich so unbeobachtet ausbilden. Eine erfolgreiche lokale Wundtherapie ist somit erst nach einem Débridement möglich.

Laut ICW ist Débridement die “Entfernung von anhaftendem, abgestorbenem Gewebe, Krusten oder Fremdkörpern aus Wunden” und beschränkt sich auf die Wundfläche. Es kann allerdings notwendig sein, den Wundrand mit einzubeziehen. Andere therapeutische Maßnahmen am Wundrand oder in der Wundumgebung gelten als Wundrand- oder Hautreinigung [1].

Es gibt verschiedene Débridementmethoden: chirurgisch und scharf, technisch, mechanisch, autolytisch, osmotisch, biochirurgisch und proteolytisch bzw. enzymatisch [1].

Chirurgisches/scharfes Débridement

Die ICW definiert chirurgisches Débridement als “vollständige Abtragung von avitalem Gewebe bis in intakte Gewebestrukturen. Hierbei kommt es meist zu Gewebe- und Gefäßverletzungen mit Blutstillungen.” (siehe Abb. 4 unten).

Die Fachgesellschaft grenzt davon das scharfe Débridement ab, bei dem keine vollständige Abtragung des avitalen Gewebes erfolgt. Es handelt sich laut ICW nur um “Interventionen bis an den Rand des avitalen Gewebes in Wunden” [1] (siehe Abb. 5 unten).

Daher sind im Anschluss weitere Débridement-Methoden notwendig. Scharfes Débridement ist auch an speziell geschultes, nicht ärztliches Assistenzpersonal delegierbar und ambulant durchführbar. Als Instrumente kommen bei beiden Methoden z. B. Ringküretten, Skalpelle und Pinzetten zum Einsatz.

Das chirurgische Débridement ist die schnellste und effektivste Art der Wundreinigung. Es ist allerdings invasiv und nicht gewebeschonend, erfolgt nur durch erfahrene Ärzte und bedarf ggf. einer Vollnarkose oder Lokalanästhesie. Vorab sind immer die Einnahme von Gerinnungshemmern und eventuelle Gerinnungsstörungen zu ermitteln [2].

CAVE! Trockene Nekrosen aufgrund einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung (pAVK) sind erst nach erfolgreichen revaskularisierenden Maßnahmen oder zur Entlastung akuter Infektionen zu entfernen. Bis dahin erfolgen nur trockene Verbandwechsel!

Technisches Débridement

Im technischen Débridement werden verschiedene Maßnahmen zur Wundreinigung unter Einsatz technischer Geräte genutzt, z. B. Hydrochirurgie/-Lavage, Shaver, Laser, lokale Unterdrucktherapie und Ultraschall-assistierte Wundreinigung (UAW). Die UAW nutzt niederfrequenten Leistungsultraschall in Kombination mit einer Wundspüllösung (siehe Abb. 6 unten).

Es handelt sich um eine nicht-invasive Methode, die Kavitationseffekte erzeugt, wodurch sich Beläge, Biofilm und Zelltrümmer von der Wunde ablösen und Keime abgetötet werden, ohne dabei gesundes Gewebe zu verletzen.

Allerdings sind nicht alle genutzten Geräte nicht-invasiv. Die Hydrochirurgie schneidet auch in gesundes Gewebe und entspricht so dem chirurgischen Débridement. Nachteile sind: Schmerzen, zusätzliche (hohe) Kosten für die technische Ausstattung, spezielle räumliche Ausstattung, Zeitaufwand für Gerätedesinfektion und Desinfektion der kontaminierten Umgebung sowie eine örtliche Gebundenheit [1,2].

Mechanisches Débridement

Bei dieser Methode werden locker haftende Wundbestandteile, wie Fibrin, weitestgehend atraumatisch aus der Wunde entfernt. Hierfür stehen dem Anwender verschiedene Materialien zur Verfügung.

So kann beispielsweise die Wunde und ggf. auch die Wundumgebung mit sterilen Pinzetten sowie mit trockenen oder angefeuchteten sterilen Baumwoll- oder Vlieskompressen gereinigt werden, um Zelltrümmer, Verbandmittelreste, oberflächliche Beläge oder Abfallstoffe zu entfernen.

Alternativ können auch spezielle Mikrofaser-/Monofilamentfaser-Reinigungspads, bereits mit einer tensidhaltigen Spüllösung angefeuchtete Vliestücher sowie offen-/grobporige raue Schäume zur Anwendung kommen (siehe Abb. 7 unten). Mechanisches Débridement kann, je nach Reibung, Druck, verwendetem Material und Oberflächenreizung der Wunde, für den Patienten unterschiedlich schmerzhaft sein. [1,2].

Autolytisches Débridement

Bei dieser schonenden, schmerzarmen aber auch langsamen Methode werden proteolytische Enzyme freigesetzt und Phagozyten aktiviert, um so körpereigene Reinigungsprozesse durch die Zuführung von Feuchtigkeit zu unterstützen.

Nekrosen und Beläge verlieren durch diese Autolyse ihre innere Festigkeit und lösen sich so vom Wundgrund. Produktgruppen, wie Hydrogele (als Gel und Platte), Alginate und Hydrofasern,unterstützen das autolytische Débridement [1,2].

Osmotisches Débridement

Auch dies ist eine sanfte Débridementme-thode, die allerdings je nach Produkteinsatz Schmerzen auslösen kann. Bestimmte Verbandmittel, wie hyperosmolare Produkte (Zuckerderivate/Dextranomer-Pasten), Honigprodukte, Cadexomer Granulate oder eine Wundauflage zur Nasstherapie (siehe Abb. 8 unten), erwirken eine Art Konzentrationsgefälle von Molekülen innerhalb der Wunde.

So strömt mehr Wundflüssigkeit in die Wunde ein und unterstützt deren Reinigung [1,2].

Biochirurgisches Débridement

Steril gezüchtete Larven der Fliege Lucilia sericata, die in einem Polyesternetz eingeschlossen (BioBag®) sind, tragen durch extrakorporale Verdauung gezielt avitales Gewebe und Biofilm ab (siehe Abb. 9 unten).

Da ihre Ausscheidungen eine antibakterielle Wirkung haben und ihr Sekret zudem Fibroblasten, Keratinozyten und Wachstumsfaktoren stimuliert, haben diese Fliegenlarven zusätzliche positive Effekte bei der Wundheilung. Sie sind als Arzneimittel zugelassen. Leider sind Therapielarven im ambulanten Bereich derzeit nicht erhältlich.

Proteolytisches/enzymatisches Débridement

Zum Abbau von avitalem Gewebe werden biosynthetisch hergestellte proteolytische Enzyme (Chlostridiopeptidase, Streptokinase/ Streptodornase, andere Proteasen) genutzt. Diese lysieren in Interaktion mit Proteinen Gewebetrümmer und feuchte Nekrosen. Enzyme (z. B. Iruxol® N) sind als verschreibungspflichtige Arzneimittel zugelassen und sind mindestens täglich zu wechseln.

Als Nebenwirkungen können ggf. Schmerzen, Brennen und Hautreizungen auftreten. Da es inzwischen effektivere, schonendere und kostengünstigere Alternativen gibt, kommen Enzyme in der Wundreinigung immer seltener zur Anwendung [1,2].

Fazit

Die Indikation für eine Débridement-Methode orientiert sich an der Wundursache, an der Art des zu entfernenden Gewebes (z. B. Nekrose, Schorf, Biofilm), der vorhandenen Feuchtigkeit, dem Schmerzempfinden und der Lebenssituation des Betroffenen, den Kenntnissen und Fähigkeiten des Anwenders und an vorhandenen Materialien.

Quellen:

1. Dissemond D, Bültemann A, Gerber V et al. Positionspapier der Initiative Chronische Wunde (ICW) e.V. zur Nomenklatur des Débridements chronischer Wunden. Der Hautarzt 2022; volume 73: 369–375.

2. Protz K (2022). Moderne Wundversorgung, Praxiswissen, 10. Auflage, Elsevier Verlag, München

3. RKI-Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI. Infektionsprävention in Heimen. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz. 2005; 48: 9.

4. RKI-Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI. Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz. 2010; 53: 4. 357–388.

Mögliche Interessenkonflikte: Die Autorin Protz hat im Kontext der hier dargestellten Thematiken Honorare für Beratungen und/oder Vorträge von folgenden Firmen erhalten: Coloplast, medi, Lohmann & Rauscher, Hartmann, Mölnlycke, Schülke & Mayr und Urgo.