Serie InhalationWissenswertes zu Verneblern

Neben Dosieraerosolen, Trockenpulverinhalierern und dem Respimat® (s. Teil 2 der Serie, “Inhalator ist nicht gleich Inhalator“) eignen sich auch Vernebler zur inhalativen Applikation von Medikamenten.

Vernebler werden sicher häufiger als nötig verordnet. Ihre zwei größten Nachteile sind die lange Dauer der Inhalation (etwa fünf bis sieben Minuten), welche die Akzeptanz negativ beeinflusst, und die Abhängigkeit von einer Stromquelle. Inzwischen gibt es auch Geräte mit Batterie- oder Akkubetrieb.

Was gilt es zu beachten?

Wirkprinzip: Unterschieden wird zwischen Düsen- und Ultraschall- bzw. Schwingmembranverneblern. Bei der Verordnung von Ultraschallverneblern müssen Sie die Gefahr bedenken, dass der Ultraschall bestimmte Substanzen zerstören kann.

Bei den Düsenverneblern liefert ein Kompressor Druckluft. Durch eine Düse im Verneblerkopf entsteht nach dem Venturi-Prinzip ein Unterdruck, der das Primäraerosol erzeugt. Über Prallplatten kann dann die Tröpfchengröße modifiziert werden, die letztendlich das Mundstück verlässt.

Gebrauch: Für den häuslichen Bedarf ohne Patientenwechsel sollte der Vernebler nach jedem Gebrauch in die Einzelteile zerlegt, mit warmem Leitungswasser gereinigt und an einem trockenen und staubfreien Ort getrocknet werden. Alternativ kann er auch in der Spülmaschine gereinigt werden.

Nach Erfahrung der Autoren halten sich nicht alle Patienten an diese Vorgaben. Bei Hausbesuchen sieht man bei einigen Geräten eine deutliche Verschmutzung, auch werden Verneblerkammern mit mehr als 2 ml Lösung für alle anstehenden Inhalationen eines Tages vorgefüllt.

Trotzdem hat sich in einer Untersuchung mit einer Beobachtungszeit von 38 Monaten (n=25) keine erhöhte Gefahr für Infektionen mit opportunistischen Keimen, insbesondere Klebsiellen und Pseudomonas, gezeigt [18].

Nutzungsdauer: Die Vernebler sollten je nach Herstellerangabe alle ein bis zwei Jahre ausgetauscht werden. Durch die regelmäßigen Reinigungsvorgänge und Alterung verändert sich die Düse im Vernebler und die abgegebene Dosis nimmt ab. Ein Funktionsverlust eines Verneblers lässt sich an einer zunehmenden Verneblungsdauer erkennen. Die Kompressoren haben eine Lebensdauer von fünf Jahren und mehr.

Füllmenge:Generell sollte die Füllmenge mindestens 2 ml betragen, wovon etwa 1 ml an der Wandung des Verneblers haften bleibt. Das bedeutet, dass für den Patienten 50 Prozent der eingefüllten Lösung zur Verfügung stehen. Wird zusätzlich 2 ml NaCl hinzugefügt, steigt die abgegeben Rate auf 75 Prozent bei konstanter Restmenge. Die Füllmenge pro Inhalation sollte 5 ml nicht überschreiten.

Auswahl: Es gibt zahlreiche Geräte auf dem Markt, von denen nicht alle den Ansprüchen genügen. Deswegen ist es ratsam, sich auf einen Hersteller zu beschränken, der die Qualitätsansprüche erfüllt.

Verordnung: Die Verordnung sollte explizit den Namen und das Gerät, ggf. sogar die Hilfsmittelnummer beinhalten (wenn Sie “Hilfsmittel” auf dem Rezept ankreuzen, belastet die Verordnung das Budget nicht).

Ein Fallbeispiel: Trotz regelmäßiger Inhalation von Salbutamol litt der Patient unter anhaltender Luftnot. Der Grund war die Verordnung “eines Inhalierapparats” ohne Spezifizierung auf dem Privatrezept, was in der Apotheke zur Herausgabe eines Plastik-Inhalierers geführt hatte. Diese sind bekanntlich ausschließlich zum Verdampfen von ätherischen Ölen geeignet, nicht aber etwa zum Vernebeln von Bronchodilatatoren oder inhalierbaren Kortikosteroiden.

Gerätetyp: Für eine Therapie im Bereich der oberen Atemwege sollen größere Partikel und für die unteren Atemwege kleinere Partikel produziert werden. Das ist bei der Auswahl des Geräts zu berücksichtigen. Die PARI GmbH bietet zur korrekten Auswahl mit Angabe der Hilfsnummer eine Wählscheibe an.

Vorsatz: Die Wahl des Vorsatzes entscheidet mit über den Ort der maximalen Deposition: Maske = obere Atemwege, Mundstück = untere Atemwege.

Luftnot nach der Inhalation?

Gelegentlich klagen Patienten über Luftnot nach der Inhalation unabhängig vom verwendeten Medikament. Insbesondere Patienten mit schwerer Obstruktion und Bronchialkollaps überblähen sich durch Hyperventilation. Meistens ist eine schnelle und tiefe Atmung dafür verantwortlich.

Die Patienten müssen geschult werden, langsam und ruhig zu atmen, ggf. sogar eine kurze Pause einzulegen. Die Verwendung eines Inspirationsventils zur Begrenzung des Inspirationsflusses kann hilfreich sein (zum Beispiel bei PARI auf Flüsse <30 l/min). Ebenso sinnvoll ist auch der Einsatz eines PEP (positive expiratory pressure)-Ventils in das Verneblermundstück (dann ohne normales Exspirationsventil) zur Reduktion einer Überblähung.

Bei starker Verschleimung kann auch ein Vorsatz (etwa RC-Cornet®) eingesetzt werden, der beim Ausatmen einen oszillierenden positiven Ausatemdruck (OPEP) erzeugt, wodurch der positive Druck die Bronchialwand “schient”, dem Kollaps entgegenwirkt, eine Überblähung reduziert und die Vibration den Schleim lösen kann [19, 20].

Wann machen Vernebler Sinn?

Gedacht sind Vernebler in erster Linie zur Inhalation von Substanzen, die als fertige Darreichung nicht angeboten werden, oder einfach auch nur von NaCl zum Lösen von Schleim. Sollen Medikamente wie Salbutamol vernebelt werden, dient NaCl als Trägersubstanz.

Salbutamol steigert die Frequenz des Zilienschlags und intensiviert damit die mukoziliäre Clearance. Emser Sole verbessert wirksam die bronchiale Reinigung und kann zusätzlich mit Salbutamol kombiniert werden. Weitere Beispiele sind die Inhalation von Antibiotika bei Bronchiektasen, Befall mit Pseudomonas oder gehäuften Exazerbationen.

Geeignet und empfehlenswert sind Vernebler für ganz junge und alte Patienten, für Patienten, die mit anderen Geräten beim besten Willen nicht zurechtkommen, oder für spezielle Indikationen (Nasennebenhöhlen usw.). Das Gerät kann auch von einer Hilfsperson bedient werden.

Neuigkeiten [21]

Membranvernebler (vibrating mesh nebulizer) übertragen die Schwingung eines elektronisch angeregten Piezorings auf eine dünne, mit Lasertechnologie perforierte Membran. Periodische Druckschwankungen pressen die Medikamente durch diese Mikrodüsen.

Die Verneblungszeit nimmt im Vergleich zu einem Düsenvernebler um mindestens 50 Prozent ab. Membranvernebler sind transportabel (Akku-Betrieb), damit handlich und geräuscharm. Die im Vergleich zu Ultraschallverneblern niedrigere Frequenz bewirkt eine geringere Erwärmung und mechanische Belastung des Aerosols, sodass auch chemisch oder physikalisch empfindliche Wirksubstanzen verabreicht werden können.

Die sorgfältige Reinigung ist besonders wichtig, damit die kleinen Membranporen nicht frühzeitig verstopfen. Angeboten werden der PARI eFlow®, der PARI VELOX® und der Aeroneb® Go und Pro.

Anwendung in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde: Der PARI Sinus® ist ein Düsenvernebler, der zur nasalen Inhalation verwendet wird. Ein massenbezogener medianer aerodynamischer Durchmesser(MMAD)von 3,2 μm soll gewährleisten, dass kleine Partikel die Ostien der Nasennebenhöhlen überwinden können.

Vom Vernebler generierte pulsatile Druckstöße ermöglichen die Passage. Ziel ist es, einen Luftaustausch mit den Nasenhaupthöhlen zu erreichen. Leiten Sie den Patienten dazu an, das Gaumensegel während der Inhalation zu schließen (etwa durch das Phonieren des Konsonanten »K«). Für den PARI Sinus® existiert ein Schulungsvideo der Atemwegsliga.

Der PARI XLent® verfügt über einen hohen Anteil an Tröpfchen über 5 μm. Hier ist das Ziel nicht eine hohe bronchiale Deposition. Die großen Partikel lagern sich gezielt im Oropharynx und im Bereich des Larynx ab. Das System ist für Kinder mit Krupp-Syndrom zur Inhalation von Epinephrin® geeignet.

Interessenkonflikte: Thomas Hausen gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Peter Haidl legt die folgenden potenziellen Interessenkonflikte offen: Vorträge: Aerogen Ltd, GSK, Novartis, Siemens & Co; Advisory board: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Mundipharma.

Hinweis: Die Produktnamen werden hier ausnahmsweise zur besseren Verständlichkeit genannt. Diese sind als ausgewählte Beispiele zu sehen, wir erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Literatur

1. Canisius S, Scheuch G. Grundlagen der Aerosoltherapie. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2016; 42: 481–486.
2. Hausen Th., Atemwegserkrankungen Ullstein Mosby-Verlag Berlin 1993 S.183
3. Hausen Th., Atemwegserkrankungen Ullstein Mosby-Verlag Berlin 1993 S.184
4. Köhler D, Fleischer W, Hrsg. Theorie und Praxis der Inhalationstherapie. München: Arcis; 2000.
5. P. Haidl. Inhalative Therapie, Der Pneumologe, 2018; 15: 133-143
6. P. Haidl. Inhalative Therapie, Der Pneumologe, 2018; 15: 133-143
7. Hausen Th., Atemwegserkrankungen Ullstein Mosby-Verlag Berlin 1993 Vor- und Nachteile der Inhalation S.183-188
8. Hausen Th. Pneumologie für die Praxis Elsevier Verlag 2017 S.110
9. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
10. Hausen Th. Frühdiagnose der COPD in Pneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 104
11. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
12. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
13. Hausen Th. Pneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 105
14. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
15. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
16. Hausen Th. Frühdiagnose der COPD in Pneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 106
17. Everard ML, Devadason SG, Le Souëf PN. Flow early in the inspiratory manoeuvre affects the aerosol particle size distribution from a Turbuhaler. Respir Med 1997; 91: 624–628.
18. Hausen Th, Inhalationsbehandlung bei chronischen Atemwegserkrankungen Th-woche 1984; 34: 1309-1315
19. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
20. Hausen Th, Für wen Vernebler sinnvoll sind. Der Hausarzt 2019; 15: 2-4
21. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
22. Voshaar T, App EM, Berdel D, Buhl R, Fischer J, Gessler T, et al. Empfehlungen für die Auswahl von Inhalationssystemen zur Medikamentenverabreichung. Pneumologie 2001; 55:579-586
23. Hausen Th. Checkliste bei der Auswahl eines Inhalierapparates inPneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 111-113
24. Small M, Anderson P, Vickers A, Kay S, Fermer S. Importance of inhaler-device satisfaction in asthma treatment: real world observation of physician-observed compliance and clinical/patient-reported outcomes Adv Ther 2011; 28: 202-212
25. Voshaar Th. in Asthma und COPD für die Hausarztpraxis Thieme 2011 S.12-19
26. Rootsmensen GN, van Keimpema, Jansen HM, deHaan R. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with Asthma or COPD: A study using a validated videotaped scoring method J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23, 5:323-8