DeutschesArztPortalGibt es wirtschaftliche Kombipräparate?

Nicht selten scheitert der Therapieerfolg bei chronischen Krankheiten an der Adhärenz. Verläuft die Erkrankung asymptomatisch, wie beispielsweise die arterielle Hypertonie, erschließt sich für viele Betroffene nicht die Notwendigkeit einer konsequenten Therapie.

Ist darüber hinaus der Einsatz mehrerer Medikamente nötig und leiden Patientinnen und Patienten an weiteren Erkrankungen, die einer medikamentösen Behandlung bedürfen, wächst das Risiko eines Therapieabbruchs. Kombinationspräparate mit mehreren Wirkstoffen erscheinen als eine sinnvolle Lösung, um die Tablettenlast zu reduzieren und so die Therapietreue zu stärken.

Viele Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) sprechen sich jedoch aus wirtschaftlichen Gründen gegen den Einsatz von Fixkombinationen aus. So sind die einzelnen Wirkstoffe meist generisch verfügbar und kostengünstiger als nichtgenerische Kombinationspräparate.

Dieser Zwiespalt zwischen wirtschaftlicher und therapeutischer Entscheidung zeigte sich auch in einer Umfrage des DeutschenArztPortals (n = 235): Gut die Hälfte der befragten Ärztinnen und Ärzte verordnet Kombipräparate, wenn der Einsatz medizinisch sinnvoll ist. Fast ein Viertel gab jedoch an, gerne mehr Fixkombinationen einsetzen zu wollen, sie aus wirtschaftlichen Gründen jedoch nur in Einzelfällen zu verordnen. Zehn Prozent verzichten aus wirtschaftlichen Gründen gänzlich auf Kombipräparate (siebe Abbildung unten).

Aber gibt es Fälle, in denen Kombipräparate eine wirtschaftliche Alternative darstellen, und wann ist der Einsatz teurerer Präparate gerechtfertigt?

Therapeutischer Nutzen: ja oder nein?

Kombipräparate sollen in erster Linie die Einnahme mehrerer Wirkstoffe erleichtern und die Therapietreue verbessern. So werden Fixkombinationen mit einer besseren Adhärenz in Verbindung gebracht, die insbesondere bei langfristiger Tabletteneinnahme zum Tragen kommt [1].

Aus diesem Grund wird auch in der aktualisierten S3-Versorgungsleitlinie Hypertonie empfohlen, eine Kombinationstherapie bevorzugt als Fixkombination anzubieten. Begründet wird die Empfehlung mit der Förderung der Persistenz und Adhärenz sowie der Reduktion der Tablettenlast.

Darüber hinaus könnten mit Polypharmazie einhergehende Risiken in Bezug auf die Arzneitherapiesicherheit reduziert werden. Zu beachten ist jedoch, dass die bisherigen Studienerkenntnisse nur eine geringe Aussagesicherheit haben und die Empfehlung somit nur mit einem abgeschwächten Empfehlungsgrad ausgesprochen wurde [2].

Es gibt aber auch Argumente, die gegen den Einsatz fixer Kombinationen sprechen – abgesehen vom wirtschaftlichen Aspekt. So erlaubt die freie Kombination von Wirkstoffen eine leichtere Steuerung der einzelnen Dosierungen und die Therapie kann im Laufe der Zeit flexibler angepasst werden.

Darüber hinaus fallen bei Nichteinnahme eines Kombipräparats gleich mehrere Wirkstoffe weg. Eine deutsche Studie zeigte zudem, dass die Therapietreue von Menschen mit Hypertonie mit einer freien Kombination aus zwei Antihypertensiva sogar signifikant besser war als bei einer Fixkombination.

Untersucht wurden dafür die eingelösten Rezepte über einen Zeitraum von vier Jahren. Allerdings gibt es auch hier Einschränkungen bei der Aussagekraft: So wurde die ärztliche Therapieentscheidung nicht einbezogen. Es ist daher möglich, dass vor allem Erkrankte eine Fixkombination erhielten, die bereits in der Vergangenheit Adhärenzprobleme aufwiesen [3].

Oft kritisiert wird auch der Mangel an evidenten Studien, die einen therapeutischen Vorteil von Fixkombinationen gegenüber den Einzelverordnungen zeigen [4, 5].

Wirtschaftliche Einzelverordnungen

Kombipräparate gelten in der Regel als unwirtschaftlich. So sind die Einzelwirkstoffe oft generisch verfügbar, wohingegen es sich bei den Fixkombinationen meist um Originalpräparate handelt. Wie groß der Preisunterschied ausfallen kann, fällt beispielsweise bei der 3-fach-Kombination aus Atorvastatin, ASS und Ramipril auf (siehe Abbildung unten). Hier kostet die Fixkombination im Vergleich zu der freien Kombination fast das Doppelte.

Um die Arzneimittelausgaben zu steuern, kommen aus diesem Grund im Zuge der Wirtschaftlichkeitsprüfung in vielen KVen Verordnungsquoten zum Tragen, die den Einsatz von Kombipräparaten regulieren sollen. So werden oft Generikaquoten für einzelne Wirkstoffe festgesetzt, die den Einsatz von nichtgenerischen Kombinationspräparaten einschränken sollen.

In Sachsen-Anhalt haben Allgemeinärztinnen und -ärzte etwa eine Mindestquote von 98 Prozent bei der Verordnung generischer Wirkstoffe auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAA-System) zu beachten [6].

Achtung: Auch wenn die KV keine spezifische Quote zur Verordnung von Kombinationspräparaten festgesetzt hat, kann der übermäßige Einsatz zu einer Einzelfallprüfung führen.

So heißt es in Paragraf 16 der Arzneimittel-Richtlinie, dass Versicherte keinen Anspruch auf Arzneimittel haben, wenn das angestrebte Behandlungsziel anstelle von fixen Wirkstoffkombinationen mit therapeutisch gleichwertigen Monopräparaten medizinisch zweckmäßiger und/oder kostengünstiger zu erreichen ist.

Ist eine generische Fixkombination verfügbar?

Eine wirtschaftliche Verordnung von Kombinationspräparaten ist jedoch möglich, wenn diese bereits als (idealerweise rabattiertes) Generikum verfügbar sind (z. B. Amlodipin/Valsartan). So umfassen Generikaquoten zu Antihypertensiva meist Einzel- sowie Kombinationspräparate.

Gerade neue Fixkombinationen sind meist jedoch noch nicht generisch verfügbar und dementsprechend teurer als die Einzelverordnungen. Auf den Einsatz solcher Präparate muss allerdings nicht gänzlich verzichtet werden.

Insbesondere bei Patienten mit hoher Tablettenlast und schlechter Adhärenz kann die Verordnung von Kombinationspräparaten dann gerechtfertigt sein. Dabei sollte aber auf eine ausführliche Dokumentation geachtet werden, insbesondere, wenn Patientinnen und Patienten in der Vergangenheit bereits Einnahmen abgebrochen haben.

Hinweis: Die Zuzahlung der Versicherten kann übrigens bei Verwendung günstiger Wirkstoffe aus der jeweiligen Festbetragsgruppe geringer sein.

Fazit

• Kombinationspräparate können die Adhärenz steigern.
• Sowohl für die freie Kombination von Präparaten als auch für Fixkombinationen konnten Vorteile in Studien gezeigt werden, allerdings wird in beiden Fällen die geringe Evidenz bemängelt.
• Bei der Verordnung von nichtgenerischen Kombinationspräparaten sollte auf die Vorgaben der jeweiligen KV geachtet werden. Teilweise können Generika- oder Höchstquoten für Kombinationspräparate festgelegt sein.
• Der Einsatz generischer (und möglichst rabattierter) Kombinationspräparate ist meist wirtschaftlich und kann zur Quotenerfüllung beitragen.
• Nichtgenerische Kombinationspräparate können in begründeten Einzelfällen eingesetzt werden; hier ist auf eine ausreichende Dokumentation zu achten.

Quellen:

1. Wei Q et al. Medication adherence with fixed-dose versus free-equivalent combination therapies: Systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol 2023; 14: 1156081, doi: 10.3389/fphar.2023.1156081

2. S3-Versorgungsleitlinie Hypertonie, Stand: 29.06.2023

3. Grimmsmann T, Himmel W. Comparison of therapy persistence for fixed versus free combination antihypertensives: a retrospective cohort study. BMJ Open 2016; 6: e011650, doi: 10.1136/bmjopen-2016-011650

4. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Arzneiverordnung in der Praxis – Antihypertensive Fixkombination zur Initialtherapie – keine gut begründete Empfehlung, Ausgabe 1/2022

5. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Polypillen – kardiovaskuläre Erkrankungen, Ausgabe 02/2020

6. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt – Arzneimittelvereinbarung 2023