Immer wieder bekommen Ärztinnen und Ärzte Post von ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), weil sie EBM-Ziffern abgerechnet haben, die bereits ein Kollege berechnet hatte – und dadurch für sie laut Regelwerk tabu sind. In einem aktuellen Beispiel aus Niedersachsen, wurde etwa die 01640 EBM gestrichen, betroffene Ärztinnen und Ärzte fragen sich zurecht: Wie könnten sie das überhaupt verhindern?
Die EBM-Ziffer 01640 (Zuschlag für die Anlage eines Notfalldatensatzes – NFD, 80 Punkte) ist einmal im Krankheitsfall abrechenbar und kann gemäß der ersten Anmerkung zur Nummer 01640 nur dann abgerechnet werden, „wenn die Anlage des NFD erstmalig zur Erfassung medizinisch notfallrelevanter Informationen erfolgt“.
Außerdem kann sie nur abgerechnet werden, „wenn noch kein Notfalldatensatz (NFD) auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) vorhanden ist“ (3. Anmerkung); und sie ist zudem nicht abrechenbar, wenn die eGK ausgetauscht wurde oder nach Verlust eine neue eGK ausgegeben wurde und auf der vorherigen eGK der NFD bereits vorhanden war (4. Anmerkung).
01640 EBM: Mehrere Voraussetzungen
Aufgrund der Vorgabe „einmal im Krankheitsfall“ ist eine mehrfache Abrechnung der EBM-Nummer 01640 im Laufe des Lebens eines Patienten grundsätzlich erlaubt, ansonsten ergäbe die Vorgabe keinen Sinn.
Dabei müssen bei einer erneuten Abrechnung der EBM-Nr. 01640 jedoch einige Voraussetzungen erfüllt sein:
Die letzte Abrechnung der Nummer 01640 muss mindestens vier Quartale (Krankheitsfall) zurückliegen. Da dies auch eine eventuelle Abrechnung anderer Kollegen betrifft, bleibt nur eine sorgfältige Befragung des Patienten übrig, ob eine Anlage des NFD in dieser Zeit andernorts erfolgt ist, für die ja nach dem Text des EBM die Einwilligung des Patienten von der Praxis eingeholt werden muss.
- Es darf auf der eGK kein NFD bereits gespeichert sein,
- Die Anlage des NFD auf der eGK muss erstmalig zur Erfassung medizinisch notfallrelevanter Informationen erfolgen. Dies dürfte z.B. dann gegeben sein, wenn der Patient die Krankenkasse wechselt und eine völlig neue eGK erhält,
- Es darf sich nicht um die Anlage des NFD auf einer durch die Krankenkasse ausgetauschten oder nach Verlust erneut ausgegebenen eGK handeln.
Beratung nach 01747 EBM nur einmal im Leben
Bei der EBM-Ziffer 01747 („Aufklärungsgespräch Ultraschall-Screening Bauchaortenaneurysmen“, 84 Punkte) ist die Situation eine andere. Hier besteht die Einschränkung, dass die Leistung bei männlichen Patienten ab einem Alter von 65 Jahren lediglich einmal (im Leben) berechenbar ist.
Das Problem dabei ist, dass diese Einschränkung auch über Fachgrenzen hinaus gilt, d.h. wenn irgendein Vertragsarzt diese Leistung abgerechnet hat, ist die Leistung in Zukunft für alle anderen Vertragsärzte tabu und nicht mehr abrechenbar.
Schriftliche Erklärung des Patienten empfohlen
Um eine zahlenmäßig gehäufte Zweit- oder Mehrfachabrechnung vieler Patienten zu verhindern und damit einem möglichen Regressanspruch der Krankenkassen schon im Vorfeld vorzubeugen, sollte der Patient vor der Beratung gefragt werden, ob eine Beratung zum Bauchaortenaneurysma-Screening oder sogar ein Screening selbst bereits früher bei einem anderen Vertragsarzt erfolgt ist.
Der Kommentar von Wezel/Liebold (Stand Oktober 2022) empfiehlt sogar, dass sich „die abrechnende Praxis über eine vom Patienten abzugebende schriftliche Erklärung absichern sollte, dass diesem der lediglich einmalige Anspruch bekannt ist und nur diese Praxis für die Aufklärung/Erbringung der besagten Leistung in Anspruch genommen wird“.
Auf Aussagen der Patienten verlassen?
Bei Leistungen, die über die Grenze der eigenen Praxis und sogar fachübergreifend mengenmäßig und zeitlich nur eingeschränkt abrechenbar sind, fehlt der Praxis leider die Möglichkeit der elektronischen Kontrolle. So bleibt letztlich lediglich die Befragung des Patienten übrig, ob die entsprechende Leistung bereits andernorts erfolgt ist.
Dabei sollte der Praxis die Unsicherheit und Fragwürdigkeit der Aussagen allerdings bewusst sein. Immerhin dürfte sich durch ein solches Management die Menge der Zweit- oder Mehrfachabrechnungen auf einem niedrigen Niveau halten.
Ein weiterer Vorteil eines solchen Vorgehens ist, dass man den Prüfungsorganen bei angedrohten Regressansprüchen zumindest nachweisen kann, dass man sich darum bemüht hat, um solche Fehlabrechnungen zu vermeiden. In solchen Fällen, wenn die Zahlen nicht sehr hoch sind, dürfte dies unter Umständen auch zur Einigung mit den Krankenassen führen.
65-jährige Patienten konsequent einbestellen
Was auf keinen Fall passieren sollte, ist die Idee, die Leistung in Zukunft gar nicht mehr zu erbringen, um einem Regress zu entgehen. Immerhin handelt es sich zumindest bei der EBM Nummer 01747 um eine nicht gedeckelte extrabudgetäre Leistung.
Eine Möglichkeit, die Frequenz der EBM-Nummer 01747 (und damit in Folge auch der Nummer 01748) relativ hochzuhalten, ist die konsequente Information und Einbestellung der Patienten zum Stichtag (65. Geburtstag). Dies dürfte in der heutigen Zeit der Digitalisierung im Rahmen eines Recall-Systems nicht schwierig sein, bedarf aber der Zustimmung des Patienten zu diesem Recall-System.
