AbrechnungDie 6 Ausschlussregeln im EBM

Bei etlichen Gebührenordnungspositionen (GOP) im EBM gibt es Einschränkungen hinsichtlich der Abrechnung. Die Ausschlüsse beziehen sich in der Regel auf bestimmte GOP, die nicht nebeneinander abrechenbar sind.

Manchmal gibt es aber auch eine Auflistung der Leistungen, die möglich sind und alle anderen Leistungen sind ausgeschlossen (zum Beispiel bei der 03062, 03063 EBM). Dabei sind die meisten Ausschlüsse in den Anmerkungen zu den jeweiligen Abrechnungsziffern aufgeführt. Sie können sich aber auch in den Allgemeinen Bestimmungen zum Anfang von EBM-Abschnitten verstecken wie beispielswiese bei der 03062 und 03063 EBM.

Bei den Ausschlussregeln im EBM gibt es verschiedene Varianten, die berücksichtigt werden müssen:

1. “nicht neben”
2. “nicht neben im Behandlungsfall (BHF)”
3. “nicht neben am Behandlungstag”
4. “nicht neben im Arztfall (AF)”
5. “nicht neben im Krankheitsfall (KF)”
6. Ausschluss durch Zulassung nur bestimmter GOP neben der vorgegebenen GOP

“…nicht neben…”

Die Formulierung “…nicht neben…” steht für den alleinigen Abrechnungsausschluss der beiden EBM-Ziffern beim selben Arzt-Patienten-Kontakt (APK). Das heißt aber auch, dass man bei Vorliegen der medizinischen Gegebenheiten auf keine dieser Leistungen verzichten muss, man darf sie eben nur nicht nebeneinander während desselben APK erbringen und abrechnen. Dabei muss man genau auf den Text des EBM achten, wie beispielsweise bei der 03230 EBM zu beobachten ist.

Typische hausärztlich relevante Beispiele sind der Ausschluss

• der Chronikerpauschale 03220 EBM neben den palliativmedizinischen Leistungen der 03370 bis 03373 EBM (siehe Tab. 1 unten)
• des problemorientierten Gesprächs 03230 EBM unter anderem neben der 03370, 03372, 03373 EBM (ist aber erlaubt neben der 03371!), 35100, 35110 etc. (Tab. 1)
• der Operationsvorbereitung nach 31010 bis 31013 EBM mit den Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3

“…nicht neben im Behandlungsfall…”

Bei dieser Konstellation ist die gleichzeitige Abrechnung bestimmter Abrechnungsziffern während des gesamten Behandlungsfalles (also ein Quartal) ausgeschlossen. Merke: Dies gilt bei Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) auch dann, wenn die ausgeschlossenen Leistungen von verschiedenen Ärzten erbracht werden.

Für Hausärztinnen und Hausärzte relevante Leistungen, die nicht im selben Behandlungsfall abgerechnet werden dürfen, sind beispielsweise (siehe Tab. 2 unten)

• das geriatrische Basisassessment 03360 und die 03242 EBM für Demenztests
• der geriatrische Betreuungskomplex 03362 und die 01630 (Medikationsplan) und 03222 EBM (Zuschlag Chronikerpauschale)
• der Behandlungskomplex sekundär heilender Wunden nach 02310 und die kleinchirurgischen Eingriffe nach 02300 bis 02302 sowie die Behandlung eines diabetischen Fußes 02311 EBM
• der Behandungskomplex eines Ulcus cruris nach 02312 und die 02300 bis 02302 und 02311 EBM
• die Anleitung zur TENS 30712 und die 03040 (Vorhaltepauschale), 03220 und 03221 EBM (Chronikerpauschalen)

“…nicht neben am Behandlungstag…”

In die Kategorie “nicht neben am Behandlungstag” fallen alle Leistungen, die auch dann nicht nebeneinander abrechenbar sind, wenn sie bei unterschiedlichen Arzt-Patienten-Kontakten am selben Tag stattfinden. Hierzu gehört unter anderem der Ausschluss der Spirographie nach 03330 EBM neben der 31013 (siehe Tab. 3 unten).

Zwar kein direkter Ausschluss, aber dennoch als Abrechnungseinschränkung ist in diesem Zusammenhang zu erwähnen die maximal einmalige Abrechenbarkeit an einem Behandlungstag für kleinchirurgische Eingriffe nach 02300 bis 02302 EBM.

“…nicht neben im Arztfall…”

Eine Ausschlussregelung im Arztfall spielt vorwiegend bei der 01430 und 01435 EBM eine Rolle. Beide sind nicht berechnungsfähig, wenn im selben Arztfall eine Versicherten-, Konsiliar- oder Grundpauschale abgerechnet wird.

Die 01430 EBM ist zusätzlich mit Ausnahme der 01431 (Zusatzpauschale für ärztliche Tätigkeiten im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte) auch neben keiner anderen GOP des EBM im gesamten Arztfall berechnungsfähig.

Mit anderen Worten: Bei einer BAG ist die 01430 EBM dennoch bei Dr. B abrechenbar, wenn Dr. A die gesamten Behandlungsleistungen samt der Versichertenpauschale abrechnet und Dr. B lediglich ein Rezept oder eine Überweisung ausstellt.

Die 01435 EBM ist – mit Ausnahme der Gebührenordnungspositionen 01431 und 40128 – nicht neben anderen EBM-Ziffern berechnungsfähig. Laut den Allgemeinen Bestimmungen Nr. 4.3.1 EBM ist die 01435 auch nur dann berechnungsfähig, wenn im gesamten Behandlungsfall ausschließlich telefonische oder andere mittelbare Arzt-Patienten-Kontakte stattfinden.

“…nicht neben im Krankheitsfall…”

Der Ausschluss im Krankheitsfall kommt lediglich bei der 03370 EBM vor, die neben der 37300 nicht im selben Krankheitsfall (also vier aufeinanderfolgenden Quartalen) abgerechnet werden darf (siehe Tab. 4 unten).

Zulassung nur bestimmter GOP neben einer anderen

Eine Sonderstellung nehmen die 03062 und 03063 EBM ein, weil hier nur exakt im EBM benannte Leistungen neben den GOP 03062 und 03063 abrechenbar sind. Merke: Diesen Hinweis findet man jedoch nicht in den Anmerkungen zu den beiden EBM-Ziffern selbst, sondern in den Allgemeinen Bestimmungen des entsprechenden EBM-Abschnitts 3.2.1.2.

Demnach sind daneben allein berechenbar

• Leistungen des Abschnitts 32.2 (Allgemeine Laboruntersuchungen),
• die 03322 EBM (Aufzeichnung eines Langzeit-EKG),
• die 31600 EBM (postoperative Behandlung durch Hausärzte) und
• die Zusatzpauschalen 03064 (neben 03062 EBM), 03065 (neben 03063 EBM).

Fazit

Auch wenn die Praxisverwaltungssysteme oft auf die Unvereinbarkeit von Leistungen hinweisen, ist es dennoch sinnvoll, die Ausschlussregeln zu kennen.

Merke: Bei manchen Leistungen ist es dann besser, auf die Abrechnung zu verzichten, um beispielsweise die Quartalspauschalen abrechnen zu können. Beispielsweise sollte man auf die Abrechnung der 30712 EBM (72 Punkte) verzichten, um so die Pauschalen 03040, 03220 und 03221 EBM zu erhalten (zusammen 172 Punkte).

Quellen

1. www.kbv.de/html/ebm.php (EBM)

2. Der Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Stand Januar 2024