Die neue Praxis-Leitlinie “Cannabis in der Schmerztherapie” soll Ärzte sowohl bei der Verordnung von Cannabinoiden unterstützen, als auch im Umgang mit den Krankenkassen, erklärte DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann, niedergelassener Schmerzspezialist in Geldern. “Die Verordner brauchen stabile Rahmenbedingungen auch innerhalb der vorhandenen Evidenz”, betonte er.
Mögliche Indikationen
Zurzeit befindet sich die Leitlinie in der Kommentierungsphase (www.dgs-praxisleitlinien.de). Der Entwurf ist patientenzentriert; er gibt für die Empfehlungsgrade A, B und C offen formulierte Empfehlungen an (“mögliche Indikation”). Als mögliche Indikationen für eine Cannabinoid-Verordnung mit Empfehlungsgrad A wurden bislang erarbeitet: chronische Schmerzen, Tumorschmerz, aber auch Nicht-Tumorschmerz und neuropathische Schmerzen. “Es ist bekannt, dass Cannabinoide eine sehr gute Therapieoption gegen neuropathische Schmerzen sind”, betonte Horlemann. Ebenfalls Grad A erhielten spastische Schmerzen bei Patienten mit Multipler Sklerose.
Der Empfehlungsgrad B umfasst Chemotherapie-bedingte Übelkeit/Erbrechen, Morbus-Crohn-Beschwerden und, besonders bei HIV-Patienten, Untergewicht/Appetitlosigkeit/ Kachexie. Tourette-Syndrom und viszeraler Schmerz zählen zum Empfehlungsgrad C.
Die Antragslage
Für die Therapie nennt die künftige Leitlinie die Fertigarzneimittel Naboximols und Nabilon und den Rezepturwirkstoff Dronabinol. Cannabisblüten empfiehlt sie nicht, da die Wirkstoffkonzentration zum Beispiel zubereitungsabhängig deutlich schwanken kann.
Insgesamt sind die Anträge auf Kostenübernahme von Cannabis-basierten Thera-pien seit Inkrafttreten des Cannabis-Gesetzes im März 2017 stark gestiegen. Die Verordnungen verdoppelten sich in neun Monaten auf 8.500, so Roland Hertrich, Marktforschungsinstitut Exevia. Bis Ende Februar 2018 wurden von den drei großen GKV-Kassen, auf die jede zweite Verordnung entfällt, von 16.000 Anträgen 10.000 positiv beschieden. Dabei stieg bis Dezember die Verordnung der Blüten (ca. 1.700) relativ am stärksten an, macht aber absolut nur etwa 20 Prozent aus. Meist wurden Fertigarzneien (3.785) oder Zubereitungen (3.186) rezeptiert.
Eine anfangs teilweise abwehrende Haltung von Krankenkassen habe sich inzwischen beruhigt. Grund für die Ablehnung von Anträgen war in jedem sechsten Fall die Unvollständigkeit des Antrags. Gut beantragbar seien zum Beispiel schwere Symptome und schwere neuropathische Schmerzen im Rahmen einer Therapie fortgeschrittener Tumoren, so Horlemann. Blüten würden von einigen KVen als unwirtschaftlich abgelehnt.
Und warum haben die Ärzte eine Cannabinoid-Therapie verordnet? Die Gründe passen offenbar recht gut zu den in der künftigen Praxis-Leitlinie genannten. Das zeigte eine Befragung von 89 Ärzten verschiedener Fachrichtungen. Demnach, so Hertrich, waren die Hauptindikationen chronische und neuropathische Schmerzen, Spastiken und palliative Beschwerden.
Fahrtüchtigkeit
Künftig soll es auch einen Cannabinoid-Ausweis geben. Denn die Patienten, sagt Horlemann, seien nicht grundsätzlich fahruntauglich. Das sei immer eine individuelle Entscheidung an einzelnen Tagen. Damit seine Patienten mit Cannabinoid-Therapie bei Straßenverkehrs-Kontrollen nicht den Führerschein verlieren und ihn dann mit hohem Aufwand zurückholen müssen, stellt er ihnen eine Bescheinigung für die Verwendung von Cannabinoiden aus medizinischen Gründen aus. Wichtig: In der Einstellungsphase und im Dosiswechsel von Opioiden ist von einer Fahrtüchtigkeit nicht auszugehen, betonte er.
Notizen
Schmerzfragebogen in leichter Sprache
Forscher der Universität Leipzig haben einen Schmerzfragebogen in leichter Sprache entwickelt. Denn mit den üblichen Bögen klappt das Erfassen des Schmerzes und seiner Auswirkungen oft nicht, weil viele Patienten sie nicht verstehen.
Der neue Fragebogen folgt dem Regelwerk “Leichte Sprache”, das auf besonders leichte Verständlichkeit zielt, berichtete Dr. Helga Schlichting. Fremdwörter und lange Absätze fehlen deshalb; der Text ist sparsam und in kurzen, klaren Sätzen gehalten. Das erleichtert den Überblick ebenso wie die große Schrift und das Hervorheben wichtiger Worte durch Farbe oder Fettdruck. Das Urteil durch Menschen mit geistiger Behinderung jedenfalls fiel vorteilhaft aus: “Das”, sagten sie, “können wir gut verstehen.”
Der ursprünglich vor allem für diese Patientengruppe entwickelte Fragebogen könnte sich Schlichting zufolge auch für Patienten mit beginnender Demenz, anderen altersbedingten kognitiven Beeinträchtigungen oder schlechten Deutschkenntnissen eignen. Abrufbar ist er auf der Seite der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (www.dgp.de)
Ärztemangel in der Schmerztherapie
In Deutschland leben 3,4 Millionen Menschen mit schweren chronischen Schmerzen, aber nur gut 1.000 spezielle, ambulant tätige Schmerztherapeuten. Besorgnis wecken auch Daten für 2016 zur pflegerischen Versorgung in Altenheimen und bei Pflegediensten (Daten des MDK). Wunden und Schmerzen schienen demnach eher schlechter versorgt zu werden als vorher. So mangele es an angemessener Schmerztherapie.
Methadon gegen Krebs
Noch immer diskutiert wird der Einsatz von Methadon zur Optimierung von Krebstherapien. Effekte fand man in Zellkulturen unter anderem von Glioblastom, Ovarialkarzinom und Brustkrebs. Auch einige Fallbeispiele liegen vor. Es fehlen noch Belege aus prospektiven RCT-Studien.
Antikörper gegen Migräne
Migräne, vor allem wenn sie häufig und schwer auftritt, belastet die Patienten extrem. Inzwischen wurden mehrere zur Prophylaxe einsetzbare monoklonale Antikörper entwickelt: Eine neue Substanzklasse, die nur alle paar Wochen angewendet wird. Beobachtet wurden zum Beispiel schnelle, starke Effekte. Mehrere Zulassungsanträge laufen bereits.
