Migräne-Patienten sind häufig im mittleren Alter, berufstätig und durch ihre Erkrankung sehr belastet – und das nicht nur aufgrund der Schmerzen, sondern auch, weil sie von den Migräne-Attacken deutlich länger beeinträchtigt werden als man früher dachte. Im Zentrum steht die Kopfschmerzphase mit ihren unangenehmen Begleiterscheinungen, die bereits vier bis 72 Stunden andauern kann. Dieser Phase geht eine einige Stunden bis wenige Tage andauernde prodromale Phase voraus, in der die Patienten beispielsweise Heißhunger, Nackenschmerzen, Müdigkeit oder Durst verspüren. Etwa 20 Prozent der Betroffenen haben zusätzlich eine von Parästhesien, Flimmerskotom und Aphasie begleitete Aura. Der Kopfschmerzphase schließt sich die postdromale Phase an, die mit Müdigkeit, Schwindel, kognitiven Problemen und allgemeiner Schwäche einhergeht und wiederum Stunden bis Tage anhält.
Insgesamt sind die Betroffenen dadurch für eine nicht unerhebliche Zeit stark beeinträchtigt – was sich nachteilig auf soziale Aktivitäten sowie die berufliche Leistungsfähigkeit auswirkt. Die Zulassung der gezielt für die Migräneprophylaxe entwickelten Antikörper gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) bzw. dessen Rezeptor stellt daher eine große Hoffnung für viele Migräne-Patienten dar – insbesondere wenn sie die gängigen Prophylaktika nicht gut vertragen.
Gute Wirksamkeit, kaum Nebenwirkungen
Generell kommt eine medikamentöse Migräneprophylaxe für Patienten in Frage, die monatlich unter mehr als drei Attacken leiden, eine schwere Aura zeigen oder lang andauernde Migräneattacken haben. Erweist sich die Akutmedikation als nicht wirksam oder unverträglich, spricht dies ebenso wie ein großer Leidensdruck bzw. eine eingeschränkte Lebensqualität für eine Migräneprophylaxe. Diese sollte der Leitlinie zufolge immer mit nicht-medikamentösen Maßnahmen kombiniert werden, beispielsweise mit regelmäßigem Ausdauersport oder verhaltens- therapeutischen Maßnahmen wie etwa Biofeedback [1].
Bisher standen für die Migräneprophylaxe vor allem Betablocker, Flunarizin, Valproinsäure, Topiramat, Amitriptylin und Onabotulinumtoxin A (für chronische Migräne) zur Verfügung. Nun hat sich mit den in Deutschland zugelassenen CGRP-Antikörpern Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab das medikamentöse Spektrum deutlich erweitert.
Erenumab richtet sich gegen den CGRP-Rezeptor, während Fremanezumab und Galcanezumab direkt an CGRP binden. Ob sich die Wirksamkeit der Antikörper, etwa aufgrund der verschiedenen Angriffspunkte unterscheidet, ist nicht bekannt, es gibt keine head-to-head Studien. Die bisherigen Erfahrungen fasste Prof. Christian Maihöfner aus Fürth so zusammen: “Die Substanzen zeigen eine sehr gute Wirksamkeit. Selbst Patienten, die jahrelang schwerste Attacken hatten, erfahren teilweise eine deutliche Reduktion der Schmerzen, in Einzelfällen sogar eine komplette Kopfschmerzfreiheit.” Zudem werden die Antikörper gut vertragen, die häufigste Nebenwirkung ist eine Reaktion an der Injektionsstelle, schwere Ereignisse traten bisher nicht auf.
In vielen Fällen verbessert sich die globale Patientenzufriedenheit, während sich funktionelle Beeinträchtigungen verringern [2]. Die Wirksamkeit der CGRP-Antikörper wurde auch für die chronische Migräne nachgewiesen [3]. Je nach Studie verringern sich bei 30 bis 60 Prozent der behandelten Patienten die Migränetage um mindestens die Hälfte [2]. Welche Patienten mit einer Besserung auf die Therapie reagieren, lässt sich bisher jedoch nicht voraussagen. Bei bestehender Wirksamkeit empfiehlt Maihöfner, die Prophylaxe für rund neun Monate zu geben und anschließend einen Auslassversuch anzubieten.
CGRP-Antikörper: Indikationen und Kontraindikationen
Ein Behandlungsversuch kommt für Patienten mit hohem psychosozialen Leidensdruck in Frage, die an mindestens vier Tagen im Monat unter Migräne leiden und die herkömmlichen Prophylaxe-Medikamente entweder nicht vertragen oder dadurch keine Besserung erfahren haben.
Da CGRP ein starker Vasodilatator ist, der insbesondere in Notfallsituationen wie dem Herzinfarkt oder Schlaganfall eine wichtige Rolle zu spielen scheint, sind die CGRP-Antikörper bei Patienten mit schweren Gefäßerkrankungen bzw. koronarer Herzerkrankung und erhöhtem Schlaganfallrisiko nur mit großer Vorsicht einzusetzen. Aufgrund protektiver Effekte von CGRP im Darm, der Lunge und der Haut rät PD Dr. Ruth Ruscheweyh aus München, auch bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen, Lungenerkrankungen (z.B. COPD oder pulmonale Hypertension) sowie bei Wundheilungsstörungen von einem CGRP-Einsatz ab.
Nicht indiziert sind die Substanzen zudem für Kinder und Jugendliche sowie für Schwangere und stillende Frauen. Um bei der Verordnung auf der sicheren Seite zu sein, ist eine gewissenhafte Dokumentation erforderlich. Darin sollte man beispielsweise festhalten, mit welchen Substanzklassen der medikamentösen Prophylaxe der Patient in der Vorgeschichte bereits erfolglos (unzureichend wirksam oder unverträglich) behandelt wurde.
DGS-Regionalkonferenz “Update Schmerzmedizin 2019” in München. Vorträge PD Dr. Ruth Ruscheweyh, München und Prof. Christian Maihöfner, Fürth
Quellen
1. Diener H.-C. et al. Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, S1-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
2. Skljarevski V et al. Efficacy and safety of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: Results of the EVOLVE-2 Phase 3 randomized controlled clinical trial. Cephalagia 2018; 38: 1442-1454
3. Han L. Et al. CGRP monoclonal antibody for preventive treatment of chronic migraine: An update of meta-analysis. Brain Bhav. 2019; 9(2): e01215
