CME-FortbildungDemenz: Herausforderndes Verhalten abklären

Bei fast allen Menschen mit Demenz entwickeln sich im Verlauf der Erkrankung auch Symptome, die nicht in den Bereich der kognitiven Störungen fallen. Einige dieser “psychischen und Verhaltenssymptome” (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD) belasten das pflegende Umfeld oft stärker als die Betroffenen selbst. BPSD haben Ähnlichkeiten mit einzelnen Plus- oder Minussymptomen bei Schizophrenie und sprechen teilweise auf Neuroleptika und andere psychotrope Wirkstoffe an.

BPSD werden heute als multifaktorielles Geschehen gesehen, zu dem neben dem Verlauf der Grunderkrankung die Persönlichkeit, das Copingverhalten, unerfüllte Bedürfnisse sowie die Umgebung des Betroffenen beitragen. Oft liegt das Verhalten in der Beziehung mit pflegenden Angehörigen begründet oder es weist auf aktuelle Beeinträchtigungen wie Schmerzen oder Infektionen hin.

Wichtige Leitfragen

Um diese Faktoren zu erfassen, ist zunächst eine “verstehende Diagnostik” nötig. Entsprechende Leitfragen sind zum Beispiel: Wie nimmt die Person das Geschehen wahr? Wie ist das Verhalten? Ist die Sicherheit der Person gefährdet? Fühlt sich der Angehörige durch das Verhalten in seiner Sicherheit gefährdet? Was macht der Angehörige während bzw. nach Auftreten des Verhaltens?

Im nächsten Schritt werden mögliche Gründe für das Verhalten analysiert (siehe Abbildung unten): Geht es vom Demenzkranken, den pflegenden Angehörigen oder der Umgebung aus, in der es auftritt? Nicht selten spielen hier alle drei Faktoren zusammen.

Basisabklärung

Als Erstes empfiehlt es sich beim Auftreten von BPSD zu prüfen, ob anticholinerge Medikamente der Auslöser sind. Die weitere Abklärung umfasst:

• Allgemeinzustand (unter anderem achten auf Verstopfung, Mangelernährung/Dehydratation, Kopfverletzungen);
• nicht erkannte oder ungenügend behandelte Schmerzzustände;
• nicht erkannte Infektionen (vor allem Harnwegsinfektionen);
• Elektrolytstörungen (vor allem Hyponatriämie, Dehydratation);
• psychosoziale Faktoren;
• Hör- oder Sehprobleme;
• physikalische Umgebungsfaktoren (wie Lärm, zu wenig Licht, Schwierigkeiten, den Weg zur Toilette zu finden);
• Depression, Angststörung;
• Wechselwirkungen mit betreuenden Personen (nach Möglichkeit mit Erfassen der prämorbiden Beziehung zwischen Patient und pflegenden Angehörigen).

Auch wenn es dazu keine belastbaren Studien gibt, zeigt die klinische Erfahrung, dass es bei plötzlich einsetzender kognitiver Verschlechterung sinnvoll sein kann, die Blutdruckeinstellung zu prüfen. Dies gilt zum Beispiel, wenn die Werte deutlich niedriger sind als im bisherigen Langzeitmittel, etwa als Folge neu verordneter Medikamente mit blutdrucksenkender Begleitwirkung.

Gelingt es, mögliche Ursachen und Umweltbedingungen zu identifizieren und zu verändern, können BPSD oft günstig beeinflusst werden.

Cave: BPSD sollen nur diagnostiziert werden, nachdem ein Delir (“Red Flag”) ausgeschlossen ist.

Medikamentös behandeln?

Neuroleptika können die Mortalität Demenzkranker deutlich erhöhen. Allgemeiner Konsens in Leitlinien ist daher, dass bei Fortbestehen von BPSD alle pflegerischen Ansätze auszuschöpfen sind, bevor man die Verordnung von psychotropen Wirkstoffen in Erwägung zieht.

Zwischen der Theorie dieser Empfehlungen und der realen Pflegesituation klaffen bisweilen unüberbrückbare Lücken, weswegen Hausärzte oft in Konflikte geraten: Wann ist es ethisch vertretbar, Psychopharmaka im Interesse Dritter zu verschreiben? Überwiegen die Risiken den Nutzen? Konsens besteht zumindest darin, dass bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung die sofortige Verordnung geeigneter Antipsychotika indiziert ist.

red