Plötzlicher Herztod bei Mitralklappenprolaps
Das klinische Bild eines Mitralklappenprolaps-Syndrom (MVP), das überwiegend Frauen und meist beide Segel betrifft, ist klinisch auskultatorisch durch einen klassischen midsystolischen Klick, elektrokardiografisch durch Repolarisationsstörungen in den inferioren Ableitungen, komplexe oftmals polymorphe VES und nicht anhaltende VT charakterisiert.
Ein möglicher Zusammenhang zwischen einem Mitralklappenprolaps und dem plötzlichen Herztod hat in den vergangenen Jahren vermehrt Aufmerksamkeit erfahren. Bei sieben Prozent der Patienten mit einem unerklärten Herzstillstand findet sich ein MVP.
In den letzten Jahren wurden zahlreiche klinische Risikofaktoren, die im Rahmen eines MVP mit einem plötzlichen Herztod assoziiert sind, evaluiert.
Hierzu zählen elektrokardiografische Veränderungen wie T-Welleninversion in den inferioren Ableitungen und komplexe ventrikuläre Rhythmusstörungen ebenso wie bestimmte echokardiografische Befunde wie das Pickelhaubenzeichen und der Nachweis von myokardialer Fibrose mittels MRT.
“Im Einzelfall dürfte die Kombination verschiedener Risikofaktoren eine primärprophylaktische ICD-Implantation rechtfertigen”, so Prof. Dr. Lars Eckhardt, Ärztlicher Direktor der kardiologischen Universitätsklinik Münster.
Lipidtherapie: Neue Daten zu Bempedoinsäure
Ein erhöhtes LDL-Cholesterin ist einer der Risikofaktoren für die KHK – doch die Fachgesellschaften verfolgen unterschiedliche Strategien zu dessen Senkung. Während die DEGAM die Strategie der festen Statindosis empfiehlt, raten DGIM und kardiologische Fachgesellschaften zu einer Zielwertstrategie.
Doch nur ca. 20 Prozent der Patienten erreichen die Zielwerte, berichtet Prof. Ulrich Laufs, Ärztlicher Direktor der kardiologischen Universitätsklinik Leipzig. Mit neuen Substanzen hoffe man, diese Therapielücke schließen zu können. Erste Erfahrungen zeigten, dass mit einer Kombination mehr Patienten die Zielwerte erreichen.
Mit Bempedoinsäure steht eine weitere orale lipidsenkende Substanz zur Verfügung. Dabei handelt es sich um einen ACL-Hemmer. Die CLEAR OUTCOME-Studie bei 13.970 Personen mit einer manifesten arteriosklerotischen Erkrankung (ASCVD) oder mit einem erhöhten ASCVD-Risiko und angeblicher Statinintoleranz liefert nun Daten zum klinischen Nutzen der Substanz.
So sank das LDL-Cholesterin im Vergleich zu Placebo um 15,9 Prozent. Laut Arznei-Telegramm (at) wurde eine absolute Risikoreduktion des 4-Komponenten Endpunkts (MACE-4: Kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, koronare Revaskularisation) von 1,6 Prozent erreicht, aber kein Effekt auf die Mortalität. “Der klinische Effekt der Bempedoinsäure auf die Ereignisrate entspricht den Ergebnissen, wie sie mit Statinen, Ezetimib oder PCSK-9-Hemmern beobachtet wurden”, so Laufs. Es empfehle sich eine frühe Kombination. Das at hingegen sieht weiter keine Indikation.
(mit jvb)
Lipoprotein(a): Erste Daten zu neuem Therapieansatz
Lp(a) besteht aus einem LDL-Partikel und einem weiteren Eiweiß, dem Apolipoprotein(a), das vom Körper selbst in der Leber gebildet wird. Es spielt eine relevante Rolle bei der Pathogenese der Atherosklerose. Doch der Wert wird zu selten bestimmt und bisher gibt es auch keine spezifische medikamentöse Therapie.
Das Eiweiß Apolipoprotein (a) ist wie eine Kette aufgebaut und besteht aus unterschiedlich vielen Untereinheiten. Von der Länge dieser Eiweißkette hängt es ab, wie viele Lp(a) ein Mensch in seinem Blut hat. Bei wenigen Untereinheiten ist die Eiweißkette kurz und die Lp(a)-Partikel klein genug, um ins Blut zu gelangen, d.h. der Lp(a)-Spiegel im Blut ist erhöht.
Die Länge der Eiweißkette und somit die Größe der Lp(a)-Partikel und ihre Konzentration im Blut ist genetisch determiniert. Bereits im Alter von fünf Jahren erreicht ein Mensch seinen individuellen Lp(a)-Wert und der bleibt ein Leben lang stabil. “Ist dieser Wert erhöht, so steigt das kardiovaskuläre Risiko”, so Prof. Ulrich Laufs, Ärztlicher Direktor der kardiologischen Uniklinik Leipzig.
Auch wenn es bisher keinen eindeutigen Grenzwert gebe, so sei ab einem Lp(a)-Wert von 125 nmol/l von einem erhöhten kardiovaskulären Risiko auszugehen. Bei ca. 20 Prozent der Bevölkerung sei der Lp(a)-Spiegel erhöht.
Bei den Betroffenen sei das Infarktrisiko um das 3- bis 4-fache erhöht. Empfohlen werde deshalb die Bestimmung des Lp(a) bei jedem Menschen einmal im Leben, vor allem aber bei Menschen mit einem erhöhten Risiko. Eine erhöhte Lp(a)-Konzentration kann durch eine Korrektur der Risikofaktoren im Unterschied zum LDL-Cholesterin nicht gesenkt werden. Auch ist bisher kein Medikament zugelassen.
Eine neue in der klinischen Entwicklung befindliche Strategie sind siRNA (small interfering RNA). Diese führen zu einer Degradierung der Ziel-mRNA und somit kommt es zu einer RNA-basierten Hemmung der Transla-tion von Lp(a)-Partikeln. Erste Daten mit dem Antisense Oligonukleotid Pelacarsen seien vielversprechend. Es konnte eine Senkung der Lipoprotein(a)-Konzentration um 80 Prozent dokumentiert werden.
Herzinsuffizienz: Aktuelles update
Die Systematik der bisherigen Leitlinienempfehlungen umfasst für die HFrEF den Therapiebeginn mit den vier Standardsubstanzen nämlich SGLT2-Inhibitoren, Mineralokortikoid-Antagonisten, Betablocker und ARNI.
“Bei den Basisempfehlungen der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion hat sich in dem neuen Leitlinien-Update nichts geändert”, so Prof. Dr. Michael Böhm, Direktor an der kardiologischen Universitätsklinik Homburg/Saar.
Neue Daten existieren aber zur Therapie der HFpEF. Aktuelle Studien (DELIVER, EMPEROR-Preserved) konnten zeigen, dass SGLT2-Inhibitoren auch bei HFpEF (EF ≥40 Prozent) ein ähnliches Therapieansprechen zeigen wie bei HFrEF. Aufgrund dieser Daten wurde jetzt für diese Substanzgruppe die Klasse I-Empfehlung für alle herzinsuffizienten Patienten unabhängig von der EF ausgesprochen.
Bisher war die vollständige medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz unmittelbar nach der Rekompensation bereits im Krankenhaus nur eine Klasse IC-Empfehlung, da keine Daten aus prospektiven Studien vorlagen.
In der kürzlich publizierten STRONG-HF-Studie wurde die Strategie einer Implementierung der gesamten medikamentösen Therapie schon im Krankenhaus und einer raschen Dosiserhöhung im Rahmen von einer frühen Vorstellung im ambulanten Bereich innerhalb von zwei Wochen nach Entlassung in einem kontrollierten randomisierten Design geprüft.
“Es hat sich gezeigt, dass die Strategie funktioniert”, so Böhm. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da es in der Interventionsgruppe innerhalb von sechs Monaten zu einer Abnahme der kardiovaskulären Sterblichkeit um absolut 8,1 Prozent im Vergleich zur Kontrollgruppe kam. Es zeigte sich außerdem, dass die Therapieintensivierung ohne wesentliche Nebenwirkungen möglich sei.
Angesichts dieser Daten wurde die frühe Therapieintensivierung in der aktualisierten Leitlinie auf eine Klasse IB-Empfehlung heraufgestuft.
