Interview zur neuen S3-LeitlinieMüdigkeit – Ein Symptom, viele Ursachen

Was sind die für die Hausarztpraxis relevantesten Änderungen der neuen Leitlinie?

Zum einen haben wir jetzt Kernempfehlungen und ausführlichere Erläuterungen zum chronischen Fatigue-Syndrom (ME/CFS) aufgenommen. Neu ist hier vor allem, dass Ärztinnen und Ärzte auf eine Post-Exertionelle Malaise (PEM) achten sollten.

Das bedeutet, dass durch Belastung – körperlicher oder psychischer Art – eine Symptomverschlechterung eintritt, die mindestens 14 Stunden anhält und in der Regel auch relativ komplex ist. Wenn wir bei Betroffenen eine solche PEM feststellen, müssen wir darauf achten, dass das nicht immer wieder getriggert wird.

Eine weitere Neuerung ist, dass wir bei Patienten mit Müdigkeit zur Abklärung nun ein Differenzialblutbild empfehlen, weil man dann doch eher Immunstörungen, Infektionen oder Allergien auf die Spur kommt. Zuvor wurde nur zu einem einfachen Blutbild geraten. Auch den Anamnesebogen (Download unter www.hausarzt.link/sVqZD) haben wir vollständig überarbeitet und ergänzt.

Welche Erkrankungen sind die häufigsten Ursachen für das Symptom „Müdigkeit“?

Da muss man zunächst einmal festhalten: Wenn jemand einen akuten Infekt oder eine bekannte dekompensierte Herzinsuffizienz hat und müde ist, dann hängt das natürlich ursächlich zusammen. Aber wenn die Müdigkeit länger anhält oder auf den ersten Blick nicht erklärbar ist, dann kommt als Ursache häufig eine psychische Erkrankung und hier besonders eine Depression in Frage: Bei ungefähr 20 Prozent der primär ungeklärten Fälle steckt eine Depression dahinter [1].

Auch postinfektiös kann Müdigkeit auftreten oder wenn Menschen mit einer Grunderkrankung schlecht eingestellt sind. Ganz wichtig ist zudem, gezielt nach Medikamenten- und Substanzabusus zu fragen. Auch habitueller Schlafmangel kommt natürlich als Ursache in Frage (einen Patientenfragebogen zu Schlafstörungen inklusive Schlafprotokoll stellt die DEGAM zur Verfügung (unter dem Reiter der Leitlinie Müdigkeit). Ebenso finden sich dort MFA- und Patienteninfos zu Über- und Unterforderung, Aktivität und Entspannung: www.hausarzt.link/rQVKx).

Schwerwiegende Erkrankungen sind also eher selten. Bei welchen „Red Flags“ sollten Hausärztinnen und Hausärzte aufhorchen?

Nach unseren Recherchen sind schwere Erkrankungen lediglich bei drei bis fünf Prozent ursächlich für Müdigkeit. Es gibt natürlich die klassischen Red Flags: Gewichtsabnahme, deutlich verschlechterter Allgemeinzustand, Nachtschweiß etc.

Wichtig ist aber auch, nach einem Schlafapnoe-Syndrom zu screenen, um einen abwendbar gefährlichen Verlauf zu verhindern. Dazu finden sich in der Leitlinie einfache und sehr sensitive Screening-Fragen, außerdem enthält die Leitlinie Screening-Fragen zu Depression und Angststörungen. Und auch auf die Post-Exertionelle Malaise (PEM) sollte man eben achten.

Was sind die häufigsten Fehler oder Trugschlüsse, die Hausärztinnen und Hausärzte vermeiden sollten?

Dass sie zu viel Diagnostik machen. Wenn ich Hinweise auf eine bestimmte Erkrankung habe, dann muss ich dem natürlich nachgehen. Aber wenn nicht, dann bringt ein zu viel an Diagnostik eher Nachteile mit sich. Ein Beispiel ist der aktuelle Vitamin-D-Hype. Ich habe bei 80 Prozent meiner Patienten suboptimale Vitamin-D-Werte, da sind sie dann ganz schnell auf der falschen Fährte. Es gibt keine Korrelation zwischen Vitamin-D-Mangel und Müdigkeit.

Ein weiterer Fehler ist, zunächst nur nach organischen Ursachen zu suchen. Man muss sich von Anfang an das Gesamtbild anschauen und auch im Blick haben, dass es häufig Interaktionen zwischen organischen und psychischen Erkrankungen gibt.

Besonders überarbeitet wurde das Kapitel zu ME/CFS. Warum?

Bisher hatten wir dazu nur ein Sonderkapitel. Nun hat aber kürzlich die britische Gesundheitsbehörde NICE (National Institute for Health and Care Excellence) seine Empfehlungen zu ME/CFS aktualisiert, an denen wir uns orientieren konnten. Zusätzlich gab es einen Konsensus europäischer Experten.

Im Ergebnis konnten wir damit unter anderem die Kernempfehlung erarbeiten, bei Verdacht auf ME/CFS besonders auf eine Post-Exertionelle Malaise (PEM) zu achten. Grundsätzlich gilt: PEM bedeutet nicht die Diagnose ME/CFS, aber sie ist ein obligater Bestandteil der Diagnose. Für die Definition ME/CFS gibt es unterschiedliche Diagnosekriterien, in der Hausarztpraxis sind die IOM-Kriterien (siehe Kasten unten) ausreichend.

Man muss aber trotz allem festhalten, dass wir ja bis heute keine guten Therapien haben. Vom IQWiG wird demnächst ein Bericht veröffentlicht, der die Therapieoptionen bei ME/CFS untersucht hat. Auch hier wurde keine gute Evidenz für gute Therapien gefunden. Nur bei Verhaltenstherapien gibt es wohl einen Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen, aber nicht langfristig.

Auch für die körperliche Aktivierung, um die es einen großen Streit gibt, und das sogenannte Pacing (darunter wird das Einhalten eines individuell passenden Belastungsniveaus verstanden) ist kein Hinweis auf einen langfristigen Nutzen belegt.

Nach wie vor sind wir hier auf einem völlig schwammigen Grund, darauf weist auch das Sondervotum im Kapitel zu ME/CFS hin. Das müssen wir auch zugeben, und umso wichtiger ist es, dass der Hausarzt die Betroffenen begleitet.

Hat auch die zunehmende Zahl von Menschen mit Long/Post-Covid eine Rolle gespielt?

Das hat schon eine gewisse Rolle gespielt. Es gibt in der Leitlinie zu Müdigkeit keine expliziten Empfehlungen zu Long-/Post-Covid, wir verweisen aber auf die S1-Leitlinie zu Long-/Post-Covid (www.hausarzt.link/RWUo8).

Umgekehrt wird in der Long-/Post-Covid-Leitlinie auch auf die Leitlinie Müdigkeit hingewiesen. Beide Leitlinien sind also für beide Patientengruppen gut anwendbar, es gibt hier große Überschneidungen.

Quelle:

[1] Stadje, R., Donner-Banzhoff, H.; Müdigkeit als Symptom in der Primärversorgung: Eine systematische Übersichtsarbeit; Dissertation Philipps-Universität Marburg 2015; DOI 10.17192/z2015.0154