AtemwegsinfekteCRP: Entscheidungshilfe für oder wider Antibiotika

Jeder Einsatz eines Antibiotikums führt zu einem Selektionsdruck auf die Erreger und damit zu Resistenzentwicklung. Beispiel: In den 1980er- und 1990er-Jahren waren Tetrazykline die Substanzen erster Wahl bei der “übertriebenen” Therapie von Atemwegserkrankungen. Die Folge waren zunehmend erfolglose Therapien wegen Ineffizienz bei zunehmenden Resistenzen, die häufig einen Substanzwechsel erforderlich gemacht haben.

Jedes eingesparte Antibiotikum reduziert den Selektionsdruck, trägt zur Erhaltung der Wirkung bei und begünstigt einen Rückgang der Resistenzrate. Die Zurückhaltung bei der Verordnung von Tetrazyklinen hat erfreulicherweise dazu geführt, dass sich die Sensibilität gegenüber Tetrazyklinen dermaßen gebessert hat, dass deren Einsatz für die Therapie der Pneumonie wieder alternativ zu Aminopenizillinen empfohlen werden kann und auch wird [1].

Antibiotika verändern das Mikrobiom

Neue Erkenntnisse zum Mikrobiom lassen aufhorchen. Die Entwicklung von chronischen Krankheiten wie M. Crohn, Colitis ulcerosa, chronischer Sinusitis u. a. wird durch eine nachhaltige Schädigung des gesunden Mikrobioms, d. h. durch zu häufige Antibiotikagaben, begünstigt.

Die einzig korrekte Konsequenz kann deshalb nur lauten: Antibiotika – so häufig wie nötig, aber so selten wie eben möglich.

Virale oder bakterielle Infektion?

Die Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Genese bei Atemwegsinfektionen ist nicht immer einfach. Im Praxisalltag müssen wir schnell zur richtigen Diagnose und Entscheidung kommen. In vielen Fällen reicht bereits eine sorgfältige Anamnese aus, um die korrekte Unterscheidung vorzunehmen. Auch eine allergische Reaktion mit Husten und gelblich verfärbtem Auswurf (wenig und zäh wie Weingummi) zur typischen Infektzeit muss ausgeschlossen werden. Sie kann in die Irre führen und zur Einleitung einer Antibiotikatherapie verführen (Tab. 1).

Existieren Zweifel an der Diagnose, kann im Praxisalltag der CRP-Test (C-reaktives Protein) wertvolle Hilfe leisten. Im Gegensatz zum CRP sind alle anderen weiterführen-den Laborparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeit, großes Blutbild mit Differenzierung der Leukozyten und Procalcitonin entweder erst nach einigen Stunden, am nächsten Tag oder nur unter großem Aufwand schneller erhältlich.

Seit den 1980er-Jahren steht uns der CRP-Test in der Praxis als qualitativer und semiquantitativer Sticktest zur Verfügung. Diese in nur wenigen Minuten in der Praxis durchführbare Untersuchung wurde in der Vergangenheit viel zu wenig genutzt, um Antibiotika einzusparen. Erst die zunehmende Diskussion um unnötige, übertriebene Antibiotikaeinsätze und folgenschwere Resistenzentwicklungen haben zum häufigeren Einsatz geführt. Inzwischen gibt es zahlreiche Untersuchungen, die eine Reduktion von Antibiotikaverordnungen mithilfe des CRP-Tests nachweisen konnten [3, 4].

Interpretation des CRP-Tests

Das alleinige Vorhandensein des CRP, ermittelt mit einem quantitativen Test, erlaubt allerdings keine sichere Aussage. Nur der semiquantitative Test gibt einen Wert an, der die Intensität der Entzündung und Änderungen im Verlauf anzeigen kann. Seit einigen Jahren besteht zusätzlich die Möglichkeit zur quantitativen Bestimmung vor Ort mittels kleiner erschwinglicher Geräte, die meistens auch die Ermittlung anderer Laborparameter in der Praxis ermöglichen.

Wie bei allen technischen Untersuchungen ist auch der CRP-Wert unter Würdigung des klinischen Bilds korrekt und kritisch zu interpretieren (Tab. 2). Dabei ist es von größter Bedeutung, folgende Fakten zu beachten:

• Das CRP ist ein unspezifischer Entzündungsparameter. Es kann bei vielen Entzündungen erhöht sein. Leidet ein Patient gleichzeitig unter einer anderen entzündlichen Vorerkrankung, beispielsweise an Rheuma, ist der Wert nur mit allergrößter Vorsicht und unter Berücksichtigung von Vorbefunden zu interpretieren.
• Unterschiedliche Einheiten führen bei der Bewertung des Ergebnisses schnell zur Fehlbeurteilung. Beim Test in der Praxis (Stick / Apparat) wird das Ergebnis in mg/l und von großen Labors in mg/dl angegeben. Das ist ein Unterschied um eine Zehnerpotenz.
• Nur ein bakterieller Infekt löst einen Anstieg des CRP-Werts aus. Bei einem Virusinfekt bleibt das CRP unverändert.
• Die Höhe des CRP-Werts ist wie die Blutsenkungsgeschwindigkeit ein Maß für die Intensität einer Entzündung, nicht aber ein Hinweis auf deren Ursache. Auch ein extrem hoher CRP-Wert ist somit keine Bestätigung für einen akuten bakteriellen Infekt.

Nutzen des CRP-Werts

Der positive CRP-Test und die Höhe des ermittelten Wertes bieten eine wertvolle Hilfe, um Zweifel zwischen viraler und bakterieller Genese zu mildern. Ein normaler CRP-Wert schließt einen bakteriellen Infekt praktisch aus (siehe Fall 1).

Außerdem ermöglicht es der CRP-Wert, die Schwere eines bakteriellen Infekts zu bemessen. In zahlreichen wissenschaftlichen Untersuchungen konnte mittlerweile nachgewiesen werden, dass der Zusatznutzen einer Antibiotikatherapie in sehr vielen Fällen so gering ist, dass darauf nicht nur verzichtet werden kann, sondern auch zum Wohle des Patienten verzichtet werden sollte. Die Höhe des CRP-Werts ist somit ein Indiz (!) für die Intensität einer angenommenen bakteriellen Entzündung und kann die Entscheidung für oder wider eine Antibiotikatherapie erleichtern.

Darüber hinaus lässt sich mithilfe des CRP-Werts leichter abwägen, ob eine symptomatische Therapie des Infekts ausreichend oder eine Antibiotikatherapie eher angeraten ist (siehe Fall 2).

Der CRP-Test eignet sich auch dazu, um im Verlauf eine Bestätigung für den Virusinfekt zu erhalten oder einen sekundär bakteriellen Infekt zu konstatieren. Im zweiten Fall wird der vormals negative Test positiv, der Wert steigt an. Der CRP-Wert ist auch eine Argumentationshilfe, um Patienten die vorhandene oder fehlende Notwendigkeit für eine Antibiotikatherapie klar zu machen (siehe Fall 3).

Auch der Erfolg oder Misserfolg einer eingeleiteten Antibiotikatherapie kann mithilfe des CRP-Tests beurteilt werden. Wurde das richtige Antibiotikum verordnet, signalisiert der sinkende CRP-Wert den Erfolg der Therapie (Fall 2).

Fazit

Richtig eingesetzt und kritisch und korrekt interpretiert, kann der CRP-Wert in der Praxis die Entscheidung für oder wider den Einsatz eines Antibiotikums erleichtern und helfen, unnötige Antibiotikagaben einzusparen.

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert. Sämtliche Beratertätigkeiten liegen einige Jahre zurück

Literatur:

1. S3 Leitlinie (2009) AWMF-Register-Nr. 082/001: Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie Update 2016
2. Hausen, Th. :Pneumologie für die Praxis – Akute und chronische Atemwegserkrankungen mit Besonderheiten im fortschreitenden Alter Elsevier Verlag 2018
3. Aabenhus, R.; J.-U.Jensen; k.J.Jorgensen; A.Hrobjartsson; l.Bjerrum Biomarkers as point‐of‐care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care https://doi.org/10.1002/14651858.CD010130.pub2
4. Butler CC et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381:111-20