Serie InhalationInhalation: Welches Gerät für welchen Patienten?

Selbstverständlich steht bei einer Inhalationstherapie die Wahl der richtigen Substanz an erster Stelle. Bei Angebot derselben Substanz in mehreren Devices folgt dann die Auswahl des für den Patienten am besten geeigneten Geräts. Dabei müssen wir oft die Erfahrung machen, dass einige Patienten mit vielen oder sogar allen angebotenen Geräten nicht korrekt inhalieren können.

Ein Beispiel: Den Autoren ist eine Patientin mit rheumatisch verkrüppelten Händen bekannt, die mit einem Dosieraerosol inhalieren sollte. Die Patientin war nicht in der Lage, einen Hub auszulösen.

Es ist empfehlenswert, sich primär auf einige wenige Geräte zu beschränken, deren Vorteile und Fehlermöglichkeiten man sich leicht mittels Demo-Gerät “erarbeiten” kann. Auf der Internetseite der Deutschen Atemwegsliga (www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html) befinden sich allgemeine Informationen zur Inhalation und kurze Filme, die die korrekte Inhalationstechnik für die wichtigsten Inhaliersysteme vermitteln.

Wichtige Fragen [22, 23]

Folgende Fragen sollten Sie sich bei der Wahl des Geräts stellen:

1. Wählen Sie die Substanz/die Substanzen, die für die Therapie vorgesehen ist/sind. Wird die gewählte Substanz überhaupt in einem Inhalierer angeboten?

Wenn nicht: Rezeptierung einer Lösung und Verordnung eines Verneblers.

2. In welchen Geräten wird die Substanz angeboten?

Wählen Sie wenn möglich Kombinationspräparate und, sofern nicht möglich, zumindest nur einen Typ von Inhalierer.

3. Ist der Patient manuell oder mental überhaupt in der Lage, ein Inhaliergerät zu bedienen und den Inhalationsvorgang korrekt durchzuführen?

Ist diese Voraussetzung nicht gegeben, muss nicht zwangsläufig auf eine Inhalation verzichtet werden. Je nach Situation kann eine Hilfsperson die Bedienung und Koordination vornehmen. Geeignet sind ein Dosieraerosol (DA) mit Spacer, der Respimat® oder Vernebler.

4. Wird der Patient daran denken, das DA zu schütteln?

Wenn nicht: Verordnung eines Trockenpulverinhalierers (DPI).

5. Ist der Patient in der Lage, die Betätigung und Inhalation zu koordinieren?

Anderenfalls müssen Sie ein atemzuggesteuertes Inhalationsgerät in Erwägung ziehen.

6. Kann der Patient den inspiratorischen Flow (Einatmenfluss) zum Auslösen eines atemzuggesteuerten Geräts generieren?

Wenn nicht: Verordnung eines DA plus Spacer (schlechte Alternative) oder eines DPI mit geringem Widerstand.

7. Ist der Patient in der Lage, einen ausreichend hohen inspiratorischen Flow zur Inhalation aus einem DPI zu generieren?

Wenn nicht: Verordnung eines DA mit/ohne Spacer, eines DPI mit niedrigem Widerstand, eines Präparats, das im Respimat® angeboten wird oder eines Verneblers.

Wer es genau wissen möchte, kann den inspiratorischen Fluss mit einem Gerät messen (siehe Abbildung 2 links) und bei der Auswahl eines DPI dessen Gerätewiderstand berücksichtigen (siehe Abbildung 3 unten).

Einige Untersuchungen haben gezeigt, dass viele Patienten keinen hohen Inspirationsfluss generieren können, womit die bronchiale Deposition in Frage gestellt ist.

8. Gibt es Arzt- oder Patientenpräferenzen für ein bestimmtes Gerät?

Bei zwei oder mehr Alternativen sollten die Präferenzen von Arzt und Patient berücksichtigt werden. Wenn Sie ein bestimmtes Gerät bevorzugen und damit besser kennen, werden Sie mit ziemlicher Sicherheit erfolgreicher therapieren. Der Patient wird ein bevorzugtes Gerät lieber verwenden, was die Adhärenz und damit auch die Krankheitsaktivität positiv beeinflussen kann [24].

Geben Sie dem Patienten die Gelegenheit, sein bevorzugtes Modell auszusuchen! Zu diesem Zweck und zum Einüben und Kontrollieren der Inhalationstechnik ist es empfehlenswert, in jedem Sprechzimmer eine Sammlung der wichtigsten Demo-Geräte zu haben.

9. Müssen Sie die unterschiedlichen Kosten berücksichtigen?

Wichtig: Egal mit welchem Inhalierer inhaliert wird, für die bronchiale Deposition ist es unerlässlich, den Atem nach Beendigung der Inspiration für mindestens drei, besser mehr Sekunden anzuhalten (je länger, desto besser), damit die Substanzpartikel sich absetzen und auf der Schleimhaut deponieren können.

Möglichst nur ein Gerätetyp

“Keep it strictly simple” gilt auch oder besonders für die Inhalationstherapie. Bei Notwendigkeit, zwei oder mehr Substanzen inhalieren zu müssen, sollten Sie darauf achten, möglichst nur einen Gerätetyp zu wählen. Je mehr unterschiedliche Geräte verwendet werden, desto wahrscheinlicher sind Fehler bei der Inhalation.

Beispiel: Eine 84-jährige Pflegeheimbewohnerin mit COPD sollte folgende Inhalationen vornehmen: Tiotropium 1×1 Respimat® (Soft-Mist-Inhaler mit geringem Widerstand); Formoterol/Budesonid 2×1 Turbohaler® (DPI – hoher Widerstand); Fenoterol/Ipratropium Lsg. 3x/d PARI BOY®; Salbutamol (DA) bei Bedarf. Bestimmt können Sie sich vorstellen, dass die Patientin damit nicht zurechtkam.

Bei Geräten mit und ohne Zählwerk sollten Sie dasjenige mit Zählwerk bevorzugen.

Welche Fehler sind häufig?

Demonstrieren Sie den korrekten Inhalationsvorgang und geben Sie dem Patienten die Möglichkeit, den Vorgang nachzumachen, sofern für das Gerät Einmalmundstücke erhältlich sind. Falls das nicht möglich ist, sollten Sie den Patienten möglichst in kurzem zeitlichen Abstand mit seinem verordneten Gerät wieder einbestellen, um die Inhalationstechnik zu kontrollieren.

Diese Empfehlung basiert zum Beispiel auf einer Untersuchung, in der Patienten trotz guter Einführung bereits drei Tage später entscheidende Fehler bei der Inhalation begangen haben.

Sie sollten die Inhalationstechnik regelmäßig überprüfen, ganz besonders aber bei einer vermeintlichen Verschlechterung der Symptome und wenn sie eine Therapieeskalation überlegen. Wie bereits in Teil 1 dieser Serie erwähnt machen die Patienten zu einem hohen Prozentsatz mindestens einen entscheidenden Fehler.

Signifikant mehr Fehler machen Patienten, die keine Instruktion erhalten haben oder mehr als ein Inhaliersystem nutzen [26]. Dabei gibt eine große Brandbreite an Fehlermöglichkeiten.

Dazu zählen etwa das Unterlassen des Abnehmens der Kappe, des Schüttelns (DA) oder Vorbereiten des Geräts, unzureichendes Ausatmen oder Ausatmen ins Gerät (DPI) und eine fehlerhafte Inhalation (also zu schnell (DA), zu langsam (DPI), nicht ausreichend tief oder unterlassenes Atemanhalten).

Viele Patienten inhalieren bei einer akuten Atemwegsinfektion in Eigenregie. Es ist dringend ratsam, danach zu fragen – und vor allem auch nach dem “wie”. Viele berichten dann, dass sie ätherische Öle oder Kochsalz mit Hilfe eines Topfs und warmem Wasser inhalieren.

Dieses Verdampfen gelingt nur bei ätherischen Ölen. Das Kochsalz verbleibt im Topf (Prinzip der Salzgewinnung am Meer) und der Patient inhaliert nur schleimhautreizendes destilliertes Wasser.

Was gilt bei Kindern?

Kinder bis zum vierten Lebensjahr sollten mit einem Düsenvernebler versorgt werden oder aus einem DA über Spacer inhalieren. Bis zum zweiten Lebensjahr kann eine Maske auf den Verneblerkopf des Düsenverneblers bzw. auf den Spacer aufgesetzt werden.

Nach dem zweiten Lebensjahr ist unbedingt die reine Mundatmung (Mundstück statt Maske) anzustreben. Frühestens ab dem fünften Lebensjahr können auch Pulverinhalatoren verwendet werden.

Für den Einsatz von DA ist auch in diesem Alter die Kombination mit einem Spacer sinnvoll; Düsenvernebler bleiben speziellen Indikationen vorbehalten. Bei Düsenverneblern sollten Sie immer die vor allem bei Kindern quälend lange Dauer der Inhalation bedenken – 5 bis 7 Minuten mehrfach pro Tag gegen die nur wenige Sekunden dauernde Inhalation etwa via DA mit Spacer. [25].

Fazit

Bei korrekter Auswahl des für den Patienten geeigneten Inhaliergeräts sowie Einüben und regelmäßiger Kontrolle der Inhalationstechnik bietet die Inhalation von Medikamenten die beste Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie von Atemwegserkrankungen bei einem geringen Gefährdungspotenzial.

Interessenkonflikte: Thomas Hausen gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Peter Haidl legt die folgenden potenziellen Interessenkonflikte offen: Vorträge: Aerogen Ltd, GSK, Novartis, Siemens & Co; Advisory board: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Mundipharma.

Hinweis: Die Produktnamen werden hier ausnahmsweise zur besseren Verständlichkeit genannt. Diese sind als ausgewählte Beispiele zu sehen, wir erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Literatur

1. Canisius S, Scheuch G. Grundlagen der Aerosoltherapie. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2016; 42: 481–486.
2. Hausen Th., Atemwegserkrankungen Ullstein Mosby-Verlag Berlin 1993 S.183
3. Hausen Th., Atemwegserkrankungen Ullstein Mosby-Verlag Berlin 1993 S.184
4. Köhler D, Fleischer W, Hrsg. Theorie und Praxis der Inhalationstherapie. München: Arcis; 2000.
5. P. Haidl. Inhalative Therapie, Der Pneumologe, 2018; 15: 133-143
6. P. Haidl. Inhalative Therapie, Der Pneumologe, 2018; 15: 133-143
7. Hausen Th., Atemwegserkrankungen Ullstein Mosby-Verlag Berlin 1993 Vor- und Nachteile der Inhalation S.183-188
8. Hausen Th. Pneumologie für die Praxis Elsevier Verlag 2017 S.110
9. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
10. Hausen Th. Frühdiagnose der COPD in Pneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 104
11. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
12. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
13. Hausen Th. Pneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 105
14. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
15. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
16. Hausen Th. Frühdiagnose der COPD in Pneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 106
17. Everard ML, Devadason SG, Le Souëf PN. Flow early in the inspiratory manoeuvre affects the aerosol particle size distribution from a Turbuhaler. Respir Med 1997; 91: 624–628.
18. Hausen Th, Inhalationsbehandlung bei chronischen Atemwegserkrankungen Th-woche 1984; 34: 1309-1315
19. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
20. Hausen Th, Für wen Vernebler sinnvoll sind. Der Hausarzt 2019; 15: 2-4
21. Haidl P. Beratungsbedarf zu Inhalativa bei Asthma und chronisch obstruktiven Lungenkrankerkrankungen (COPD) internistische praxis 64, 1-12 (2021)
22. Voshaar T, App EM, Berdel D, Buhl R, Fischer J, Gessler T, et al. Empfehlungen für die Auswahl von Inhalationssystemen zur Medikamentenverabreichung. Pneumologie 2001; 55:579-586
23. Hausen Th. Checkliste bei der Auswahl eines Inhalierapparates inPneumologie für die Praxis. München: Elsevier Verlag, 2018: 111-113
24. Small M, Anderson P, Vickers A, Kay S, Fermer S. Importance of inhaler-device satisfaction in asthma treatment: real world observation of physician-observed compliance and clinical/patient-reported outcomes Adv Ther 2011; 28: 202-212
25. Voshaar Th. in Asthma und COPD für die Hausarztpraxis Thieme 2011 S.12-19
26. Rootsmensen GN, van Keimpema, Jansen HM, deHaan R. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with Asthma or COPD: A study using a validated videotaped scoring method J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23, 5:323-8