Herr May ist neu in Ihrer Praxis. Der 48-Jährige arbeitet als IT-Techniker im Büro, in seiner Freizeit ist er passionierter Radfahrer und Läufer. An Vorerkrankungen bekannt sind Asthma bronchiale als Jugendlicher und ein Muskelfaserriss der rechten Wade vor zwei Jahren. Er nimmt keine feste Medikation, ist nicht voroperiert und war noch nie stationär im Krankenhaus.
Seit vier Tagen schmerzt ihn seine rechte Leiste. Am schlimmsten ist es morgens nach dem Aufstehen und bei Lagewechseln. Zum Zähneputzen setzt er sich inzwischen lieber hin, den Versuch zu joggen hat er am Vortag nach wenigen Metern aufgegeben.
Sein Appetit ist gut, ihm ist weder übel noch hat er erbrochen; er verneint Nachtschmerz, Dysurie und Pollakisurie. Er hat keine Vorwölbung in der Leiste bei Niesen oder Pressen bemerkt. Liegen empfindet er als lindernd, sein Schlaf ist gut. Sie bitten Herrn May mit einem Finger auf die Region des größten Schmerzes zu zeigen. Er deutet etwas vage auf den rechten Unterbauch am Übergang der Regio lumbalis zur Regio inguinalis und berichtet über ein Ziehen in Richtung rechte Leiste.
Differenzialdiagnosen bedenken
Bei Leistenschmerzen sind verschiedene Differenzialdiagnosen zu berücksichtigen (s. Kasten). Herr May wirkt auf den ersten Blick nicht schwer krank: Atemfrequenz 16/Minute; Temperatur tympanal 36,9°C; RR 118/78 mmHg; Puls regelmäßig (56/Minute); er ist nicht kaltschweißig.
Sie untersuchen Abdomen, Leiste, Hüfte und den lumbosakralen Übergang und notieren:
Abdomen mit regelrechten Darmgeräuschen über allen Abschnitten, Druckschmerz im Unterbauch beidseits, rechts mehr als links. Palpation des äußeren Leistenrings im Stehen und Liegen unauffällig, kein Hustenanprall.
Hüftgelenk: Innenrotation/Außenrotation rechts 30/0/40, links 35/0/40; Extension/Flexion rechts 0/15/130, links 0/0/130. Das Hüftextensionsdefizit rechts lässt Sie an eine Verkürzung des M. iliopsoas denken. Auf eine solche hin können Sie orientierend untersuchen (s. Foto).
Triggerpunkte aktiv aufsuchen
M. psoas und M. iliacus bilden gemeinsam den M. iliopsoas, unseren stärksten Hüftbeuger. Der M. iliacus hat seinen Ursprung an der Fossa iliaca, der M. psoas an den Wirbelkörperseitenflächen von Th12-LWK4 und den Querfortsätzen von LWK1-LWK5. Gemeinsamer Ansatz beider Muskeln ist der Trochanter minor. Suchen Sie bei Patienten mit Kreuz-und Leistenschmerz aktiv nach Triggerpunkten des M. iliopsoas (s. Fotos, Video 2), auch wenn Sie in der orientierenden Untersuchung keinen Hinweis auf eine Verkürzung des Hüftbeugers gefunden haben.
Bei Herrn May löst das Aufsuchen des M. iliacus-Triggerpunkts rechts den bekannten Leistenschmerz aus, auch der Triggerpunkt des M. psoas ist beidseits positiv. Nun erhärtet sich Ihr Verdacht, dass die Beschwerden myofaszial mitbegründet sind, Sie untersuchen jedoch zusätzlich das Sakroiliakalgelenk (SIG) auf Dysfunktion.
SIG untersuchen
Den “einen” Test zur Detektion einer SIG-Dysfunktion gibt es nicht, deshalb können Sie nur Hinweise auf eine mögliche Blockierung sammeln. Ausführliche Informationen zur Diagnostik unter Berücksichtigung der Reliabilität von Funktions- und Schmerzprovokationstests finden Interessierte im Open Access Artikel der Kollegen v. Heymann, Moll und Rauch [6]: www.hausarzt.link/4zYvj
Bei Herrn May stellen Sie fest, dass das Vorlaufphänomen (Durchführung s. Video 1) rechts deutlich positiv ist. Das Viererzeichen (Durchführung s. Video 1) stellt sich bei ihm mit knapp 10 cm Abstand zwischen Knie und Liege beidseits unauffällig dar.
Aufklären nicht vergessen
Ihre Arbeitsdiagnosen lauten muskuläre Dysbalance und Blockierung des Sakroiliakalgelenks rechts. Sie teilen Herrn May mit, dass Sie basierend auf Anamnese und Untersuchungsbefunden eine Triggerpunkt-Therapie des M. iliopsoas beidseits durchführen (s. Video 2) und das rechte Sakroiliakalgelenk manipulieren wollen (Ladyerlöser, s. Foto und Video 1). Herr May bietet keine Kontraindikationen bezüglich manueller Medizin (s. Teil 1 der Serie) und ist einverstanden.
Nota bene: Vor Manipulationen an der Hals-/Wirbelsäule müssen Sie Ihren Patienten über sehr seltene Komplikationen wie Verletzung von hirnzuführenden Gefäßen und Auslösen eines bisher stummen Bandscheibenvorfalls im Sinne einer Gelegenheitsursache aufklären.
Im Anschluss an Ihre Behandlung verbessert sich bei Herrn May die Hüftextension rechts: Extension/Flexion 0/5/130. Herr May merkt beim Aufstehen an, dass ihm der Lagewechsel vom Liegen in den Stand deutlich leichter fällt und aktuell keine Ausstrahlung Richtung Leiste auftritt. Ob er wieder sein Dehnprogramm integrieren sollte, möchte er noch wissen, dieses habe er nämlich in den letzten Monaten vernachlässigt. Sie bekräftigen ihn diesbezüglich, empfehlen weiterhin Bewegung und vereinbaren eine Verlaufskontrolle in den nächsten zwei Wochen.
Interessenskonflikte: Die Autorin ist privatärztlich im Bereich Manuelle Medizin tätig und hält Fortbildungen (Lehre von Dr. K. Sell und Dr. H.P. Bischoff)
Literatur
- Bischoff HP, Moll H. Lehrbuch der Manuellen Medizin. Spitta, Balingen 2018.
- Graf M, Moll H, Schildt-Rudloff K. Bericht über die Arbeitstagung “Bewährte, aber gern vergessene Manipulationstechniken” in Trier. Manuelle Medizin 58, 56-61 (2019). https://doi.org/10.1007/s00337-019-00620-1
- Gautschi R. Manuelle Triggerpunkt-Therapie. Thieme, Baden 2016.
- Smolenski UC, Buchmann J, Beyer L. Janda Manuelle Muskelfunktionsdiagnostik. Urban & Fischer München 2016.
- Stahlhofer H, Stahlhofer T. Ganzheitliche manuelle Behandlung. Kiener, München 2018.
- von Heymann W, Moll H, Rauch G. Study on sacroiliac joint diagnostics. Manuelle Medizin 56, 239–248 (2018). https://doi.org/10.1007/s00337-018-0405-6
