DokumentationEinzelfallprüfungen nehmen zu: An passgenaue Diagnosen denken!

Manche Praxen wundern sich, wenn sie in eine Prüfung geraten. So zum Beispiel ein Hausarzt-MVZ in Rheinland-Pfalz, das wegen verordneter Ganzbehandlung Lymphdrainage auffällig wird. Der Anteil der Einheiten Ganzbehandlung an der gesamt verordneten Lymphdrainage-Behandlung betrug im Jahr 2022 38,62 Prozent. “Wir haben doch Krebspatienten”, äußerte das MVZ-Team sein Unverständnis für Rückfragen.

Bei Betrachtung der ICD-Kodierung ergab sich jedoch folgendes Bild: Auffällig wurde die Praxis, weil sie häufig die I89.09 (unspezifisches Lymphödem) und die R60.0 (unspezifisches Ödem) kodierten. Wichtig wäre hier, spezifischer zu kodieren (z.B. I89.01 bis I89.05) – auch damit Praxisbesonderheiten anerkannt werden, die dann aus der Gesamtsumme herausgerechnet werden.

Prüfungen im Einzelfall wurden beispielsweise deshalb durchgeführt, so Nehling, weil bei standardisierten Heilmittelkombinationen oder der Massagetherapie die Höchstmenge nach der Richtlinie überschritten wurden. Bei manchen ergab sich auch eine implausible Diagnose oder diese fehlte gänzlich.

Auch wenn keine Untersuchung oder Diagnostik dokumentiert wurde bzw. diese in den Abrechnungsunterlagen fehlt, kann die Praxis in eine Einzelfallprüfung geraten.

Vorsicht bei teuren Wundauflagen

Ähnliches gilt bei der Verordnung von Arzneimitteln. Im Jahr 2022 fehlten bei folgenden Wirkstoffen häufig die Diagnose, erklärte Nehling in Mainz: Dazu gehörten Ibuprofen, Omeprazol, Pantoprazol, Metamizol-Natrium, Levothyroxin-Natrium, Bisoprolol, Atorvastatin, Simvastatin, Ramipril, Candesartan, Torasemid, Amlodipin, Allopurinol, Prednisolon, Metformin, Methocarbamol, Opopramol, Diclofenac, Spironolacton, Tamsulosin, Mirtazapin, Enoxaparin.

Vor allen Dingen bei den PPI fehlt häufig die Diagnose, aber auch bei Schilddrüsenmedikamenten vergessen Ärztinnen bzw. Ärzte oft den Eintrag einer Diagnose, so Nehling. “Prüfgremien akzeptieren dies gegebenenfalls für ein bis zwei Quartale, wenn mal die Diagnose fehlt”, weiß der Verordnungsexperte, dann aber wird’s kritisch.

Welche Prüfungen es im Einzelfall aktuell zu Wirkstoffen bzw. Impfstoffen in Rheinland-Pfalz gibt, ist in Tabelle 1 (siehe unten) gelistet.

“Lieblingsthema” von Nehling sind teure, silberhaltige Wundauflagen. Nach der neuen Leitlinie zur Wundversorgung wird Silber nicht sonderlich favorisiert, sagte er in Mainz. Trotzdem würden die teuren Wundauflagen von Praxen verschrieben. Auch gebe es hier Prüfungen im Einzelfall, weil die Wunddokumentation fehlte oder die Praxis bei dem Blick auf Preisvergleiche zu lange und teuer verordnet habe.

E-Rezept hier, Muster 16 da

Dass den Praxen technische Schwierigkeiten bei der Ausstellung eines E-Rezepts auf den Wecker gehen, ist die eine Sache. Auf organisatorischen Wahnsinn in der Zukunft weist Nehling hin, denn vieles kann weiterhin nur auf Papier verordnet werden.

So dürfen BtM- und T-Rezept, Hilfsmittel, Sprechstundenbedarf, Digitale Gesundheitsanwendungen, Enterale Ernährung, Sonstige nach § 31 SGB V (z.B. Verbandmittel, Teststreifen) oder Verordnungen sonstiger Kostenträger (z. B. Sozialhilfe, Bundespolizei, Bundeswehr) weiterhin nur über Muster 16 laufen bzw. verordnet werden.

Bizarre Verordnungssituationen

Das führt voraussichtlich zu bizarren Verordnungssituationen. Dazu das Beispiel des insulinpflichtigen, GKV-versicherten Diabetikers: Dieser benötigt Insulin, Teststreifen und Lanzetten.

Die Praxis muss das Humaninsulin zukünftig über das E-Rezept verschreiben. Die Lanzetten zählen zu Hilfsmitteln, diese müssen über das Muster 16 Hilfsmittel verordnet werden. Die Blutzuckerstreifen zählen zu den sonstigen Produkten nach § 31 SGB und werden wie Arzneimittel über Muster 16 verordnet. Das Beispiel zeigt, sagt Nehling in Mainz, dass “wir noch nicht so digital unterwegs sind, wie wir es gerne wären.”