Müde, abgelenkt, unkonzentriert – und schon ist das Lösungsmittel ohne die Wirksubstanz gespritzt (s. Kasten Fehlerbericht 974). Wie kann solch einem Ereignis vorgebeugt werden?
Ein Nutzer schreibt zu diesem Fall auf www.jeder-fehler-zaehlt.de: “Lieber Kollege, liebe Kollegin, die Angabe der Firma Bayer, dass so ein Fehler noch nie vorgekommen sei, halte ich für groben Unfug. Bei uns in der Praxis zumindest ist das (leider) schon mehrfach vorgekommen, mit unterschiedlichen Trockensubstanzen. […] Wir versuchen mittlerweile die Substanzen, wenn möglich schon fertig gemischt zu bestellen, auch wenn sie teurer sind. Wenn das nicht geht, ist eine Helferin dafür zuständig, die Packung nach Eingang aufzumachen und immer eine Trockensubstanz und ein Lösungsmittel mit einem Gummiband zusammenzubinden. Dann gibt es nur Zweier-Päckchen und es ist sofort klar, dass beides zusammengehört.”
Durch diesen Kommentar werden verschiedene Dinge deutlich.
Fehler häufiger als gedacht
Es kommt öfter vor, dass zwei Substanzen nicht wie vorgesehen vor der Applikation gemischt werden. Dieses Problem ist auch mit weiteren Medikamenten und mit verschiedenen Anwendern bekannt, unter anderem bei Antibiotikumsaft für Kinder. Dieser muss vor der (oralen) Verabreichung mit Wasser gemischt werden.
Hier gibt es diverse Möglichkeiten, was schieflaufen kann: zu viel, zu wenig oder gar kein Wasser, so dass es in Untersuchungen zu falschen Dosierungen mit Schwankungen zwischen 32 und 147 Prozent der gewünschten Menge Wirkstoff kam.
Nur “besser aufpassen” hilft in so einer Situation nicht – sonst wäre der Fehler in der kommentierenden Praxis nicht mehrfach vorgekommen. Erfreulicherweise liefert der Nutzer direkt zwei gute Lösungsansätze, wie ein solches Ereignis vermieden werden kann: Wenn möglich nur noch fertig gemischte Substanzen verwenden oder Trockensubstanz und Lösungsmittel mit einem Gummiband zusammenbinden.
Fehlerprävention: Es muss schwierig sein, das Falsche zu tun!
Um möglichst wirksame präventive Maßnahmen im Praxisteam beschließen zu können, muss man den Ablauf hinterfragen und die Ursachen des Ereignisses analysieren. Daraus kann das Team gezielt Maßnahmen ableiten und das Risiko eines Wiederauftretens senken. Dabei hilft die Frage: “Wie bekommen wir es hin, dass es schwierig ist, etwas falsch zu machen?”
Maßnahmen, die von der Aufmerksamkeit der einzelnen Person möglichst unabhängig sind und eher auf der Systemebene ansetzen, berücksichtigen in der Regel diesen Grundsatz (s. Abb. 1).
