Berlin. Noch fix vor dem neuen Jahr hat der Erweiterte Bewertungsausschuss einen Beschluss zu den neuen Regeln zur Terminvermittlung bei Fachärzten gefasst.
Hausarztpraxen erhalten für die Terminvermittlung ab 1. Januar 2023 für die EBM Nr. 03008 statt 93 Punkten künftig 131 Punkte (rund 15 Euro). Gleiches gilt für Kinderärzte (EBM Nr. 04008). Außerdem kann die Nr. 03008 unter bestimmten Bedingungen auch abgerechnet werden, wenn die Behandlung bis zum 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt beginnt.
Grundsätzliche Voraussetzungen für eine solche Terminvermittlung seien eine vorab getroffene konkrete Absprache über den Beginn der Behandlung in der Facharztpraxis, eine Mitteilung des Termins und die Ausstellung eines Überweisungsscheins an den Patienten, erklärt die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein (KVSH) in ihrem Newsletter (16.12.) zu den neuen Regelungen.
Die KVSH empfiehlt zunächst, den fixen Termin auf dem Überweisungsschein zu notieren.
Fixen Termin auf Überweisungsschein notieren
Im EBM-Beschluss heißt es, die EBM Nr. 03008 ist dann berechnungsfähig, wenn die Versicherten spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt beginnt. Die 03008 kann auch abgerechnet werden, wenn die Behandlung bis zum 35. Tag beginnt. Allerdings, so steht es im Beschluss, sei ab dem 24. Kalendertag eine medizinische Begründung notwendig.
In dieser Konstellation stelle sich die Frage, so die KVSH in einer ersten Erklärung, welche Überweisungen jenseits der vier Tage als medizinisch erforderlich (“dringend”) anzusehen seien. Konkret heißt es hierzu, eine Terminvereinbarung durch TSS oder Patienten/Bezugsperson selbst „war aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder zumutbar“.
Ab dem 24. Tag medizinische Begründung
Für den Hausarzt-Vermittlungsfall komme bei Terminierung nach dem 24. Tag verpflichtend eine medizinische Begründung (Feldkennung 5009: Freier Begründungstext) hinzu, so die KV SH weiter.
Der Tag nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit gilt jeweils als erster Zähltag, heißt es im Beschluss.
Höhere Zuschläge für Fachärzte
Für die Termine, die per TSS oder eine Hausarztpraxis vermittelt wurden, erhalten die terminvergebenden Fachärzte höhere Zuschläge.
Im Abschnitt 4.3.10.1 EBM – Terminservicestellen-Terminfall wurde die Zahl der Kalendertage bis zum Termin neu gestaffelt und die Zusatzpauschalen deutlich erhöht. Um den Unterschied zu verdeutlichen nachfolgend die alte (bis 31.12.) und neue Regelung (ab 1.1.2023):
Bis 31.12. gilt: „Die Höhe des Zuschlags ist abhängig von der Anzahl der Kalendertage bis zum Tag der Behandlung und beträgt
- vom 1. bis 8. Kalendertag 50 % der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten- oder Grundpauschale bzw. Konsiliarpauschale
- vom 9. bis 14. Kalendertag 30 % der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten- oder Grundpauschale bzw. Konsiliarpauschale
- vom 15. bis 35. Kalendertag 20 % der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten- oder Grundpauschale bzw. Konsiliarpauschale.
Ab 1.1.2023 wird anders gerechnet. Hier heißt es im Beschluss:
Die Höhe des Zuschlags ist abhängig von der Anzahl der Kalendertage nach der Terminvermittlung durch die TSS gemäß Paragraf 75 Absatz 1a Satz 3 bis zum Tag der Behandlung und beträgt
- ab dem gleichen bis 4. Kalendertag nach der Terminvermittlung 100 Prozent der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale
- vom 5. bis 14. Kalendertag nach der Terminvermittlung 80 Prozent der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale
- vom 15. bis 35. Kalendertag nach der Terminvermittlung 40 Prozent der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale.
Auch die Vergütung für den TSS-Akutfall wird deutlich angehoben. Statt dem 50-prozentigen Aufschlag erhält der Facharzt ab dem 1. Januar 2023 einen 200-prozentigen Zuschlag auf die jeweilige Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale.
Terminvermittlung durch Hausarztpraxen oder TSS
Explizit wird hier nun auch die Terminvermittlung durch Hausärztinnen und Hausärzte erwähnt:
“Der Zuschlag ist im Arztgruppenfall einmal berechnungsfähig. Das gilt auch, wenn in demselben Quartal eine erneute Behandlung desselben Versicherten aufgrund einer erneuten Terminvermittlung durch die TSS (TSS-Terminfall und/oder TSS-Akutfall) oder durch den Hausarzt (Hausarztvermittlungsfall) erfolgt.”
Die Vermittlung durch die Hausarztpraxis wurde bei allen EBM-Ziffern zur Terminvermittlung bei den Fachärzten neben der TSS hinzugefügt oder wird nun explizit aufgeführt.
Quelle: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschuss zur Terminvermittlung