WirtschaftlichkeitsprüfungÄrzte müssen weniger für Regresse zahlen

Ärzte müssen den Kassen nicht mehr die Gesamtkosten einer unwirtschaftlichen Verordnung zurückzahlen. Stattdessen ist nur die Differenz zu begleichen, jedoch nicht für alle Verschreibungen. Zudem wurde die Prüffrist auf zwei Jahre verkürzt: Das stimmt in der Praxis aber nur zum Teil.

Ärzte müssen den Kassen nicht mehr die Gesamtkosten einer unwirtschaftlichen Verordnung zurückzahlen. Stattdessen ist nur die Differenz zu begleichen, jedoch nicht für alle Verschreibungen. Zudem wurde die Prüffrist auf zwei Jahre verkürzt: Das stimmt in der Praxis aber nur zum Teil.
Für Prüfverfahren müssen Ärzte oft stundenlang Akten wälzen.© Elnur - stock.adobe.com

Berlin. Regresse werden für Ärzte künftig wahrscheinlich deutlich günstiger. Rückwirkend ab 11. Mai 2019 müssen sie nur noch die Differenz zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung begleichen. Darauf haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband Anfang Mai in den neuen Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Paragraf 106b SGB V geeinigt. Sie gelten als Basis für die regionalen Prüfvereinbarungen, die die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und Kassen nun entsprechend anpassen.

KBV und GKV-Spitzenverband setzen damit eine Vorgabe aus dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) um. Daher gelten die Rahmenvorgaben rückwirkend für Verordnungen seit 11. Mai 2019. Bei Prüfverfahren, die Verordnungen nach dem 11. Mai 2019 umfassen, werden auch die neuen Vorgaben angewendet, schreibt die KBV. Das ist also etwa bei einer Richtgrößenprüfung für das Jahr 2019 der Fall – hier wird die Neuregelung dann auch für Verordnungen zwischen 1. Januar und 11. Mai genutzt. Bei einer Stichproben-Umfrage von „Der Hausarzt“ unter den KVen hatte sich bereits im Frühjahr abgezeichnet, dass diese rückwirkend nach den neuen Vorgaben prüfen werden.

Die niedrigeren Regressbeträge seien zwar zu begrüßen, doch ein Verhandlungserfolg für die KBV sei dies nicht, meint Abrechnungsexperte und Hausarzt Dr. Gerd Zimmermann (s. Kommentar). Eigentlich sei es eher ein „Skandal“, dass Ärzte bislang die Gesamtsumme und nicht nur den Aufpreis der teureren Verordnung begleichen mussten.

Welche Leistungen sind umfasst?

Die Neuerungen gelten für Auffälligkeitsprüfungen, bei denen höchstens fünf Prozent der Ärzte einer Fach- oder Vergleichsgruppe kontrolliert werden dürfen, sowie weitgehend auch für Einzelfallprüfungen.

Nicht mehr nach den neuen Rahmenvorgaben kontrolliert werden künftig Verordnungen zur Behandlung im Krankenhaus sowie in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen. Wie bisher umfassen die Prüfungen Verordnungen von

  • Arznei- und Verbandmitteln samt Sprechstundenbedarf,
  • Heilmitteln,
  • Hilfsmitteln,
  • Krankentransporten,
  • medizinischer Rehabilitation,
  • häuslicher Krankenpflege,
  • Soziotherapie sowie
  • SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung).

Bei Einzelfallprüfungen sei laut KBV diskutiert worden, für welche Leistungen der Differenzbetrag gelte. Sie habe erreichen können, dass dies für „fast alle Leistungen“ zutreffe. Doch hierfür sollten Ärzte den Paragrafen 3a Abs. 1 der Rahmenvereinbarung sehr aufmerksam lesen.

Nicht für jeden Verordnungsausschluss gilt das gleiche

Demnach sind zwei Arten von Verordnungsausschlüssen zu unterscheiden. Handelt es sich um einen Verordnungsausschluss oder -einschränkung durch eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), werden die Differenzkosten angewendet. Ein Beispiel sind Prüfanträge aufgrund eines Off-Label-Use von Arzneimitteln, so die KBV.

Liegt dem Prüfantrag hingegen ein Verordnungsausschluss aufgrund von Paragraf 34 SGB V zugrunde, werden die Gesamtkosten fällig. Dazu zählen also nicht verschreibungspflichtige Arzneien nach Paragraf 34 SGB V wie etwa Erkältungsmittel oder Lifestyle-Medikamente, es sei denn der G-BA hat auf dieser gesetzlichen Grundlage für einzelne Indikationen eine Ausnahme zugelassen.

Ebenso sind die Gesamtkosten bei Heilmitteln zu zahlen, die der G-BA nach Anlage 1 Heilmittel-Richtlinie als „nicht verordnungsfähig“ einstuft, darunter zum Beispiel Musiktherapie oder Massagen.

Beratung vor Regress gestärkt

Darüber hinaus ist der Differenzbetrag künftig auch beim Festsetzen der Maßnahme „Beratung vor Regress“ zu berücksichtigen. Was bedeutet das? Die regionale Prüfvereinbarung in einer KV-Region bestimmt in der Regel eine Grenze, ab der Ärzte bei ihren Verordnungen als auffällig gelten. Überschreiten sie diese Grenze erstmalig, erhalten sie zunächst eine Beratung durch die KV und müssen keinen Regress zahlen.

Da der Differenzbetrag niedriger als die bisher dafür zugrunde gelegten Gesamtkosten ausfällt, wird es unwahrscheinlicher, dass ein Arzt die Auffälligkeitsgrenze überschreitet. Somit bleibt Ärzten die Beratung für ein mögliches nächstes Prüfverfahren erhalten.

Kürzere Prüfzeiten, aber kurzfristig mehr Prüfungen?

Auffälligkeits- und Einzelfallprüfungen müssen künftig innerhalb von zwei Jahren nach Ende des Kalenderjahrs, in dem die Leistung verschrieben wurde, beendet sein. Bisher waren Prüfungen bis zu vier Jahre danach möglich.

Auch dabei handelt es sich um eine Vorgabe aus dem TSVG. Der Deutsche Hausärzteverband begrüßte bei der Gesetzesanhörung damals die Straffung der Prüfzeiten. Die kürzere Frist könne zunächst aber auch zu mehr Prüfungen führen, befürchtete der Verband. Er betonte auch, dass die Verfahren weiterhin einen enormen Aufwand für die Praxen bedeuten und daher Regresse gänzlich abgeschafft werden sollten.

Neu in den Rahmenvorgaben ist, dass die Kassen die Prüfunterlagen sechs Monate vor Fristablauf übermitteln müssen. Zudem sollen Ärzte sechs Wochen Zeit für eine Stellungnahme bekommen. Was dies für die einzelnen Schritte eines Prüfverfahrens in der Praxis bedeutet, verdeutlicht das Beispiel (s. Kasten).

Da sich die kürzere Prüffrist auf das Kalenderjahr bezieht, ist der Verordnungszeitpunkt für die Länge des Verfahrens entscheidend. Verschreiben Ärzte eine Leistung etwa im Dezember eines Jahres, so ist eine Prüfung tatsächlich rund zwei Jahre danach beendet. Fand die Verordnung aber bereits im Januar statt, so kann das Verfahren insgesamt drei Jahre dauern, weil das aktuelle Kalenderjahr der Verordnung “voll mitzählt”.

Langfristiger Heilmittelbedarf bleibt erhalten

Darüber hinaus treten ab Oktober die neuen Vorgaben zur Heilmittelverordnung in Kraft. Hierzu haben sich KBV und GKV-Spitzenverband ergänzend darauf geeinigt, dass Patienten mit einem langfristigen Heilmittelbedarf (LHM) keine erneute Genehmigung brauchen. Diese gelten über Oktober hinaus weiter.

Von Prüfungen ausgenommen sind ab Oktober auch die sogenannten „Blankoverordnungen“. Dabei stellen Ärzte die Indikation und verschreiben das Heilmittel, der Heilmittelerbringer wählt aber selbst die konkrete Leistung, Behandlungsdauer und -frequenz.

Wie die Rahmenvorgaben zu Prüfungen nach 106b SGB V in der Praxis ankommen, bleibt jedoch spannend. Denn jetzt liegt es an den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassen diese mit Leben zu füllen. Sie bestimmen in den regionalen Prüfvereinbarungen zum Beispiel die Prüfungsmethode, Zielquoten oder Prüfzeiträume. Insbesondere können sie Bagatellgrenzen festlegen, ab der die Kostendifferenz oder einzelne Maßnahmen (etwa Beratung oder Regress) erst greifen.

Neue Vorgaben für Prüfungen nach 106a SGB V

Zur Erinnerung: Prüfungen nach 106b SGB V sind nur ein Teil der Prüfverfahren für Ärzte. Zusätzlich gibt es bereits neue Rahmenvorgaben für Prüfungen ärztlicher Leistungen nach 106a SGB V. Hier bleibt zu hoffen, dass die KVen noch regionale Abweichungen erzielen können, da sonst auf Ärzte deutlich mehr Prüfungen zukommen könnten, befürchtet Abrechnungsexperte Dr. Gerd Zimmermann. Nicht zuletzt gibt es noch die Plausibilitätsprüfungen für die Zeitvorgaben ärztlicher Leistungen.

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