In einigen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) werden bei Plausibilitäts- und Zufälligkeitsprüfungen jetzt auch Leistungen der geriatrischen Betreuung von Hausärzten unter die Lupe genommen, zeigen unsere KV-Abrechnungsanalysen. Es ist nicht auszuschließen, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen bald folgen könnten
Die beiden Leistungen der hausärztlich geriatrischen Versorgung – Basisassessment (03360) und Betreuung (03362) – haben sich als ein fester Bestandteil des Abrechnungsspektrums der Hausarztpraxen etabliert. In den meisten KV-Regionen werden die Leistungen im freien Bereich – wenn auch häufig quotiert – vergütet, so dass dieser Bereich in der Zwischenzeit auch für die Praxen eine erhebliche ökonomische Relevanz entwickelt hat.
Die Umsetzung in den einzelnen Praxen unterscheidet sich zum Teil erheblich. Dies liegt zum einen an den behandelten Patienten und am Profil der Praxen, zum anderen an der Qualität der Verschlüsselung der Behandlungsdiagnosen. In manchen Praxen lassen die vorhandenen organisatorischen Defizite keine oder nur in geringem Umfang eine strukturierte Betreuung geriatrischer Patienten zu.
Worauf ist also bei der Abrechnung der Leistungen der hausärztlich geriatrischen Betreuung zu achten? Wie können Hausärzte sich hier präventiv aufstellen, damit sie für eine Prüfung gut gewappnet sind?
Das Basisassessment 03360 EBM
Wirtschaftlichkeit: Die Abrechnung der 03360 unterliegt wie zahlreiche andere EBM-Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Das heißt, bei einer Prüfung wird man sich an der Häufigkeit der Abrechnung des Durchschnitts der Fachgruppe orientieren. Aus dem EBM ergibt sich für die Ziffer zudem eine Obergrenze für die Abrechnung von höchstens zweimal im Krankheitsfall.
Manche Praxen leiten daraus die Regel ab, dass die Ziffer immer zweimal im Krankheitsfall angesetzt werden kann. Bei einer Überschreitung der Abrechnungshäufigkeit von mehr als 100 Prozent im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppe müssten sich Hausärzte allerdings fragen lassen, warum sie so viel mehr Basisassessments benötigen.
Tipp: In der Akte sollten Sie den Anlass für ein erneutes Basisassessment dokumentieren – zum Beispiel deutliche Verschlechterung der Mobilität des Patienten.
Dokumentation: Nahezu alle Praxen wissen, dass zum obligaten Leistungsumfang die Tests zur Selbstversorgungsfähigkeit und zur Mobilität oder Sturzgefahr gehören. In den meisten Praxen werden die Testergebnisse gescannt und in der Patientenakte archiviert.
Aber zum obligaten Leistungsinhalt der 03360 gehört neben dem persönlichen Arzt-Patienten Kontakt auch: die Erhebung und/oder Monitoring organbezogener und übergreifender motorischer, emotioneller und kognitiver Funktionseinschränkungen und die entsprechende Dokumentation in der Patientenakte.
Cave: Nach unserer Erfahrung fehlt in vielen Fällen eine adäquate Dokumentation.
Der Geriatrische Betreuungskomplex 03362 EBM
Wirtschaftlichkeit: Um die Wirtschaftlichkeit zu beurteilen, gilt bei der 03362 als Betreuungsziffer ein anderer Maßstab. Diese Ziffer orientiert sich allein an der Kombination aus Alter und geriatrischer Morbidität der Patienten. Das heißt, hier können Hausärzte anhand von objektivierbaren Gegebenheiten belegen, dass ihre Patientenstruktur vom Durchschnitt der Fachgruppe abweicht und sich deshalb auch ein anderer Versorgungsbedarf ergibt.
Qualifizierende Diagnosen: Unbedingt sollten Hausärzte darauf achten, dass sie für die Abrechnung der 03362 eine gesicherte Diagnose, welche die geriatrietypische Morbidität belegt, kodiert haben. Die für die Chronikerpauschalen verschlüsselten Diagnosen reichen nicht automatisch auch für die 03362 aus. In Stichproben weist circa jeder zehnte Patient mit einer abgerechneten 03362 keine qualifizierende Diagnose auf!
Ein Fehler liegt auch vor, wenn man zwar eine korrekte Diagnose kodiert hat, diese aber nur als Verdachts- und nicht als gesicherte Diagnose dokumentiert hat. Ebenso ist darauf zu achten, dass keine pauschalen Diagnosen vergeben werden. Wenn alle Patienten eine qualifizierende Diagnose haben, aber eben eine identische, ist das auch nicht glaubwürdig und würde bei einer Prüfung kritisch hinterfragt.
Dokumentation: Neben dem obligaten, zusätzlichen persönlichen Arzt-Patienten Kontakt gibt es eine Reihe weiterer obligater Punkte der Leistungslegende der Ziffer. Dazu zählen die
- Einleitung und/oder Koordination der Behandlung, ggf. Durchführung therapeutischer Maßnahmen zur Behandlung von geriatrischen Syndromen, wie… Hier gilt es in der Akte festzuhalten, wie in diesem Quartal die Betreuung genau erfolgte. Hausärzte sollten stichwortartig in der Akte dokumentieren, welche Maßnahmen sie vorgenommen haben.
Ebenso verweist der EBM in zwei weiteren Punkten auf den Medikationsplan für diese Patienten:
- Überprüfung, ggf. Priorisierung und Anpassung aller verordneten Arzneimittel und der Selbstmedikation sowie ggf. Überprüfung der Arzneimittelhandhabung,
- Erstellung und/oder Aktualisierung eines Medikationsplans. Hier sollten Ärzte also in der Akte vermerken, dass der Medikationsplan überprüft und ggf. aktualisiert wurde.
