DAPÄrzte kennen Verordnungsvorgaben oft nicht

Jedes Jahr gibt es für Ärzte neue Regelungen, die sie bei der Verordnung berücksichtigen sollten, um einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzubeugen. Doch diese Vorgaben sind den meisten Ärzten nicht bekannt. In zwölf KVen stehen die Vereinbarungen für 2020 bereits.

Jedes Jahr gibt es für Ärzte neue Regelungen, die sie bei der Verordnung berücksichtigen sollten, um einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzubeugen. Doch diese Vorgaben sind den meisten Ärzten nicht bekannt. In zwölf KVen stehen die Vereinbarungen für 2020 bereits.
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Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Arzneimitteln gibt es seit 1. Januar 2017 in jeder Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unterschiedliche Prüfmethoden und Verordnungsvorgaben, die jährlich aktualisiert werden. Doch die Regelungen sind den meisten Ärzten nicht bekannt, zeigen Umfragen des “DeutschenArztPortals”. So gaben Anfang Februar 70 Prozent der 319 Befragten an, die Vorgaben für 2020 nicht zu kennen. 2019 waren es 67 Prozent (n=284) [1].

Neben den regionalen Regelungen gelten zudem bundesweite Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, die auch die bei Ärzten besonders unbeliebten Zufälligkeitsprüfungen umfassen. Darüber hinaus hat das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) den Regressschutz seit 11. Mai 2019 verändert (“Der Hausarzt” 7/19):

  • Verkürzte Frist: Die Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen wird von vier auf zwei Jahre verkürzt. Für ärztlich verordnete Leistungen wie Arznei- und Heilmittel muss die Prüfung spätestens zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, abgeschlossen sein [2].
  • Bessere Planbarkeit: Die patientenindividuelle Dokumentation, die bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgetragen werden und die Auffälligkeit des Arztes nichtig machen kann, liegt fortan nicht mehr so lange zurück.
  • Reduzierte Regresssummen: Ärzte können auch weiter im Einzelfall – meistens auf Antrag einer Krankenkasse – geprüft werden. Bei eventuellen Nachforderungen für Arznei- und Heilmittelverordnungen müssen jedoch nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistungen erstattet werden, sondern der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung [3]. Die genauen Rahmenbedingungen hierfür müssen jedoch noch ausgehandelt werden [4].
  • Abschaffung von Prüfungen: Für die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit sowie für Verordnungen von Krankenhausbehandlungen, Reha- und Vorsorgeleistungen soll es keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen mehr geben [3].
  • Eingeschränkte Zufälligkeitsprüfung: Zufälligkeitsprüfungen, bei denen die Gesamtwirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit einer Praxis kontrolliert wurde, werden durch eine Prüfung ersetzt, der ein begründeter Antrag der Krankenkassen vorausgehen muss [3]. Die genauen Rahmenbedingungen hierfür müssen jedoch ebenfalls noch ausgehandelt werden [4].

KV-Vorgaben für 2020: Berlin mit Durchschnittswerteprüfung

Die regional variierenden Prüfmethoden haben zur Folge, dass die KVen ihre Regelungen für das laufende Jahr zu unterschiedlichen Zeiten veröffentlichen. Sofern die Verhandlungen der KVen und der Landesverbände der Krankenkassen noch nicht abgeschlossen sind, gelten die Vereinbarungen von 2019 weiter (Paragraf 84 SGB V). Das “DeutscheArztPortal” hat eine KV-Übersicht für Hausärzte recherchiert (s. Tab.; Stand 27.2.20): Ihre Vorgaben aktualisiert und bis Redaktionsschluss veröffentlicht haben demnach bereits zwölf KVen.

Die größte Veränderung gibt es in Berlin: Hier hat die KV die Richtgrößen abgeschafft und prüft seit Jahresbeginn nach Durchschnittswerten. In den übrigen KVen kam es nur zu kleineren Veränderungen: In Brandenburg und Westfalen-Lippe wurden beispielsweise die Biosimilar-Mindestquoten für Insulin-Verordnungen erhöht. In Hessen sowie Rheinland-Pfalz wurde eine neue Zielquote für niedermolekulare Heparine eingeführt.

Die KVen, die ihre Vorgaben für 2020 noch nicht veröffentlicht haben, werden dies voraussichtlich im Laufe des Jahres tun. Ein Fokus liegt bereits jetzt auf der Verordnungssteuerung von Biologika (s. Tipps in “Der Hausarzt”3/20 und 19/18). Wirkstoffspezifische Biosimilar-Mindestquoten sollen die ärztliche Verordnung in Richtung kostengünstigere Therapie lenken. Insbesondere in diesem Arzneimittelsegment scheint eine sukzessive Erhöhung der Quoten wahrscheinlich zu sein.


Fazit

  • Die verkürzte Frist von Wirtschaftlichkeitsprüfungen – von vier auf zwei Jahre – sorgt für eine bessere Planbarkeit: Die patientenindividuelle Dokumentation liegt fortan nicht mehr so lange zurück.
  • Bisher hat nur die KV Berlin ihr Prüfsystem geändert. In dieser Region wird seit Jahresbeginn nach Durchschnittswerten geprüft.
  • In den übrigen KV-Regionen wurden die Zielquoten für die Verordnung von bestimmten Arzneimittelgruppen angepasst.
  • Die KVen, die ihre Vorgaben für 2020 noch nicht veröffentlicht haben, werden dies voraussichtlich im Laufe des Jahres tun. Es ist davon auszugehen, dass wirkstoffspezifische Biosimilar-Mindestquoten weiter steigen werden.

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor ist Mitarbeiter des DeutschenArztPortals.

Quellen:

  1. Arztumfrage im Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals von 4.-10.2.20 und 5.-19.3.19
  2. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV): Terminservice- und Versorgungsgesetz, www.kbv.de/html/tsvg.php , abgerufen 31.1.20
  3. Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg: FAQ TSVG, www.kvbawue.de/praxis/aktuelles/tsvg/tsvg-faq/ , abgerufen 31.1.20
  4. Kassenärztliche Vereinigung Berlin: KV-Blatt 06 (2019): Wirtschaftlichkeitsprüfung: Ab 2020 gilt ein neues Prüfverfahren
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