Die Alzheimer-Demenz wird in ein leichtes, ein mittelschweres und ein schweres Stadiumeingeteilt. Die einzelnen Stadien umfassen jeweils eine Zeitdauer von bis zu mehreren Jahren und gehen fließend ineinander über. Die Zuordnung einer Alzheimer- Demenz zu einem Stadium ist in erster Linie eine klinische Einschätzung. Der kognitiveKurztest Mini-Mental-State Examination (MMSE) kann helfen, diese Schweregradeinteilung vorzunehmen (Tab. 1).
Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz
Für dieses Krankheitsstadium sind die Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, Rivastigmin und Galantamin zugelassen. Durch eine Hemmung der Acetylcholinesterase im synaptischen Spalt kommt es zu einem kompensatorischen Ausgleich des primären acetylcholinergen Defizits, das die Alzheimer- Demenz kennzeichnet. Alle drei Präparate zeigten bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz in den Zulassungsstudien im Vergleich zu Placebo positive Effekte auf kognitive Leistungen und Alltagskompetenzen. Die Wirksamkeit der Präparate ist vergleichbar. Unterschiede ergeben sich in der Dosis, der Häufigkeit der Einnahme und der Titration (Tab. 2). Die Verträglichkeit der Präparate ist insgesamt gut. Mögliche Nebenwirkungen betreffen am häufigsten den Gastrointestinaltrakt im Sinn von Übelkeit bzw. Diarrhö. Darüber hinaus können Bradykardien auftreten. In sehr großen Kollektiven wurde eine erhöhte Synkopen- und Sturzhäufigkeit festgestellt. Weitere Nebenwirkungen können unruhige Träume sein. Die Pflasterapplikation von Rivastigmin führt bei einigen Patienten zu Hautirritationen. Laut Leitlinie wird prinzipiell eine langfristige Behandlung empfohlen. Jüngere Studien,die unabhängig von den Herstellerfirmen durchgeführt wurden, zeigen, dass auch nach einer langen Behandlungsdauer von mehreren Jahren ein Absetzen zu einer schnelleren Verschlechterung führt als eine Weiterbehandlung.
Weitere Studien belegen eine Wirksamkeit der Medikamente, insbesondere von Donepezil, im schweren Krankheitsstadium. Donepezil ist in den USA auch für die schwere Alzheimer-Demenz zugelassen. Ein Absetzen der Medikamente im fortgeschrittenen Krankheitsstadium sollte erwogen werden, wenn davon auszugehen ist, dass das Verhältnis zwischen einem möglichen patientenbezogenen Nutzen und möglichen Nebenwirkungen ungünstig ist.
Mittelschwere bis schwere Alzheimer-Demenz
Für die mittelschwere bis schwere Alzheimer- Demenz ist zusätzlich Memantin zugelassen. Memantin ist ein nicht kompetitiver, moderat affiner NMDA-Rezeptorantagonist. In klinischen Studien konnte eine Überlegenheit von Memantin gegenüber Placebo auf Kognition und Alltagsaktivitäten bei der fortgeschrittenen Demenz nachgewiesen werden, nicht aber bei der leichten Alzheimer-Demenz. Memantin wird in 5-mg-Schritten als tägliche Einmaldosis über jeweils eine Woche auf die Zieldosis von 20 mg aufdosiert. Die Verträglichkeit ist insgesamt gut. Gelegentlich können Kopfschmerzen oder innere Unruhe auftreten. Bei Epilepsie in der Vorgeschichte sollte auf Memantin verzichtet werden.
Kombinationstherapie
Es gibt aus klinischen Studien Hinweise darauf, dass die Kombinationstherapie mit einem Acetylcholinesterasehemmer (insbesondere Donepezil) und Memantin ab dem mittelschweren Krankheitsstadium der Therapie mit einem Acetylcholinesterasehemmer allein überlegen ist. Die Medikamente lassen sich prinzipiell gut kombinieren. Eine Kombinationstherapie kann daher ab dem Grad der mittelschweren Alzheimer- Demenz erwogen werden.
Ginkgo biloba
Für die Ginkgo-biloba-Präparation EGb761® in der Dosierung von 2 x 120 mg ist die Studienlage zur Wirksamkeit bei der leichten bis mittelschweren Demenz uneinheitlich. In zwei neuen größeren Studien zeigte sich bei einer Gruppe von Patienten mit Alzheimer- Demenz, gemischter Demenz und vaskulärer Demenz, die zusätzlich nicht psychotische Verhaltenssymptome aufwiesen, eine Überlegenheit gegenüber Placebo auf Kognition und Verhaltenssymptome. Vor diesem Hintergrund kann bei dieser speziellen Patientenpopulation eine Behandlung erwogen werden.
Diätetische Nahrungsergänzung
In zwei randomisierten klinischen placebokontrollierten Studien bei Patienten mit leichter Alzheimer-Demenz wurde ein signifikant positiver Effekt auf die Gedächtnisleistung nach 3 bzw. 6 Monaten Behandlung durch das Nährstoffkombinationspräparat Fortasyn Connect® beschrieben. Es handelt sich hierbei um ein nicht rezeptpflichtiges diätetisches Lebensmittel, das langkettige Omega-3-Fettsäuren, Uridin und Cholin zusammen mit Phospholipiden und anderen Kofaktoren enthält und 1 x täglich eingenommen werden kann. Bei Patienten mit Alzheimer-Demenz im mittelschweren Stadium zeigte sich kein Effekt.
Antipsychotika
Bei Demenzerkrankung treten häufig psychotische Symptome im Sinn von Halluzinationen bzw. Wahn, aggressivem oder agitiertem Verhalten, Apathie, Depressivität und Angst, Schlaf- und Appetitstörungen auf. Mögliche Ursachen können u. a. in der Kommunikation mit dem Patienten liegen, z. B. bei forderndem oder vorwürfigem Kommunikationsstil, darüber hinaus in der Umgebungsgestaltung oder körperlichen Erkrankungen. Daher sind zunächst die Ursachenklärung und eine Verbesserung dieser Umstände erforderlich. Vielfach können hiermit die Symptome erheblich reduziert werden. Erst wenn diesbezüglich alle Maßnahmen ausgeschöpft sind, sollte eine psychopharmakologische Behandlung erwogen werden. Generell gilt, dass Antidementiva einen eher positiven Effekt auf die psychischen und Verhaltenssymptome haben. Darüber hinaus kommen in erster Linie Antipsychotika und Antidepressiva zur Anwendung. Sedativa, z. B. Benzodiazepine, sollten soweit wie möglich vermieden werden, da sie zu erhöhter Sturzgefahr und Verschlechterung der Kognition führen. Bei der langfristigen Einnahme kann sich Abhängigkeit entwickeln. Das Haupteinsatzgebiet von Antipsychotika sind psychotische Symptome, Agitation und Aggressivität. Für die Behandlung von schwerer Aggressivität bei der Alzheimer-Demenz ist Risperidon zugelassen. Die empfohlene Dosis beträgt 0,5 – 2,0 mg. Für Aripiprazol und Quetiapin liegen ebenfalls positive Wirksamkeitsnachweise auf agitiertes und aggressives Verhalten bei Patienten mit Alzheimer-Demenz vor. Allerdings besteht für diese Indikation keine Zulassung. Typische Antipsychotika wie Haloperidol sollten vermieden werden, da sie zwar einen antiaggressiven Effekt zeigen, aber mit stärkeren Nebenwirkungen, wie z. B. extrapyramidalmotorischen Symptomen, verbunden sind. Der Einsatz von Antipsychotika bei Demenz sollte prinzipiell nur nach strenger Indikationsstellung und zeitlich begrenzt erfolgen bzw. die Wirksamkeit immer wieder überprüft werden. Es ist in verschiedenen Studien gezeigt worden, dass Antipsychotika bei Demenz- Patienten die Mortalität erhöhen, die kognitiven Verschlechterungen beschleunigen und mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse verbunden sind. Daher sollten nach ca. vier bis sechs Wochen Behandlung regelmäßig Reduktions- und Absetzversuche durchgeführt werden. Eine Dauertherapie ist zu vermeiden. Antidepressiva Zur Behandlung von Depressionen bei der Alzheimer-Demenz sind in ersterLinie Antidepressiva ohne anticholinerge Effekte wie Serotoninwiederaufnahmehemmer (z. B. Sertralin, Citaolpram) oder Mirtazapin zu empfehlen. Neuere Studien weisen daraufhin, dass die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Patienten mit Demenz möglicherweise geringer ist als bei Patienten ohne Demenz, trotzdem ist ein Therapieversuch gerechtfertigt. Interessant ist, dass Citalopram in einer aktuellen Studie eine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo in der Behandlung von agitiertem Verhalten bei Demenz-Patienten zeigt, so dass dies vor dem Hintergrund der Antipsychotikaproblematik ein Behandlungsansatz für die Agitation sein kann. Ein weiteres klinisches Einsatzgebiet für Antidepressiva mit sedierender Komponente kann die Behandlung von Schlafstörungen sein (z.B. Mirtazapin 7,5 – 15 mg).
Fazit
Antidementiva (langfristig)
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Leichte bis mittelschwere Alzheimer- Demenz: Donepezil, Galantamin, Rivastigmin
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Mittelschwere bis schwere Alzheimer- Demenz: Memantin
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Die Kombinationstherapie mit Donepezil und Memantin kann ab mittelschwerer Alzheimer-Demenz erwogen werden
Zusätzliche Optionen
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Ginkgo biloba (EGb761R) bei leichter bis mittelschwerer Demenz (auch gemischt und vaskular) mit nicht psychotischen Verhaltenssymptomen (z. B. Depression, Apathie, Angst)
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Fortasyn ConnectR (diatetisches Lebensmittel) bei leichter Alzheimer-Demenz
Antipsychotika (zeitlich befristet)
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Risperidon bei schwerer Aggression und psychotischen Symptomen
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Off-label-Alternativen: Quetiapin, Aripiprazol
Antidepressiva
- Sertralin, Citalopram, Mirtazapin
Quelle: Quelle: S3-Leitlinie Demenzen, 2016. Mögliche Interessenskonflikte: Beratungs- bzw. Vortragshonorare von Novartis, Lilly, MSD, Roche, Nutricia, Piramal, Janssen.