Serie Arzneimittelcoach Auf einen Blick: Metformin

Wirkung

Metformin ist heute das Biguanid-Antidiabetikum. Seine Wirkung beruht in erster Linie auf einer Hemmung der Glukoseproduktion in der Leber (um etwa 25 bis 30 Prozent). Wahrscheinlich wird insbesondere die Glukoneogenese reduziert.

Daneben führt es zu einer vermehrten Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettzellen, es wirkt also auch als “Insulinsensitizer”. Möglicherweise reduziert das Medikament auch die intestinale Glukoseresorption. Weitere Wirkungen sind eine Reduktion der freien Fettsäuren im Plasma und eine Förderung der fibrinolytischen Aktivität. Metformin stimuliert die Insulinsekretion nicht.

Pharmakokinetik

Indikationen

Metformin eignet sich zur Behandlung älterer und jüngerer Personen (auch von Kindern) mit Typ-2-Diabetes und kann auch bei Typ-1-Diabetes als Zusatzbehandlung eingesetzt werden.

Bei übergewichtigen Personen mit Typ-2-Diabetes reduziert Metformin (in einer Dosis bis 2.550 mg/Tag) diabetesbedingte Komplikationen (unter anderem Schlaganfälle, Herzinfarkte) sowie Todesfälle signifikant besser als Sulfonylharnstoffe oder Insulin.

Metformin führt nicht zu einer Gewichtszunahme und verursacht allein keine Hypoglykämien. Unter Metformin sinken die Triglyzeridspiegel, die LDL-Cholesterinwerte können ebenfalls leicht abnehmen. Der Blutdruck wird kaum beeinflusst.

Metformin kann mit vielen anderen (injizierten oder oralen) Antidiabetika kombiniert werden. Es kann den Insulinbedarf senken. Wie sich die Kombinationen auf klinisch relevante Endpunkte auswirken, ist jedoch nur in geringem Ausmaß untersucht worden.

Bei Personen mit verminderter Glukosetoleranz sind Änderungen der Lebensweise (Gewichtsabnahme!) wirksamer als Metformin.

Beim Syndrom der polyzystischen Ovarien kann Metformin der Androgenisierung entgegenwirken und die Fertilität verbessern. Günstige Wirkungen wurden auch bei der durch eine hochaktive HIV-Behandlung bedingten Lipodystrophie beobachtet.

Dosierung (Erwachsene)

Unerwünschte Wirkungen

Häufig (in 10 bis 30 Prozent) verursacht Metformin gastrointestinale Probleme, insbesondere Durchfall, aber auch Geschmackstörungen (metallischer Geschmack), Brechreiz, Erbrechen und Bauchbeschwerden. Diese Symptome lassen sich einschränken, wenn Metformin initial niedrig dosiert und die Dosis nur allmählich gesteigert wird. Hepatotoxizität ist selten.

Die gefürchtete Laktatazidose ist bei Beachtung der Kontraindikationen unter Metformin nicht häufiger als bei Personen, deren Diabetes mit anderen Medikamenten behandelt wird (etwa 5 Fälle auf 100.000 Personen pro Jahr).

Unter Metformin kommt es zu einer Malabsorption von Vitamin B12 und Folsäure sowie zu einer Zunahme der Homozystein-Spiegel. Besonders Vitamin B12 muss eventuell substituiert werden. Exantheme sind sehr selten.

Kontraindikationen:Eingeschränkte Nierenfunktion (geschätzte Kreatininclearance eGFR von <30 ml/min). Vorübergehend bei Risiko von Gewebehypoxie (Sepsis, Herzinfarkt).

Zwei Tage vor Eingriffen mit Vollnarkose und drei Tage nach der Anwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln. Sobald nachher die Nierenfunktion stabil ist, kann Metformin wieder gegeben werden.

Interaktionen: Keine Einwirkung auf die hepatischen Zytochrome.

Bei Kombination mit anderen Antidiabetika sollen die Dosierungen primär niedrig gewählt werden (Hypoglykämie-Gefahr).

Alkohol verstärkt möglicherweise die Tendenz zur Hyperlaktatämie.

Risikogruppen

Schwangere:Keine Anhaltspunkte für teratogene Wirkung oder andere ungünstige Auswirkungen auf das Kind. Besonders bei polyzystischen Ovarien wirkt sich Metformin in der Schwangerschaft günstig aus.

Stillende: Wird in kleinen Mengen mit der Muttermilch ausgeschieden. Kein nennenswertes Risiko für das Kind.

Kinder: Zulässig bei Jugendlichen und Kindern ab etwa zehn Jahren, besonders bei Typ-2-Diabetes (oder als Zusatz zu Insulin bei Typ-1-Diabetes). Zurückhaltende Dosierung angezeigt.

Ältere:Kann auch in höherem Alter gegeben werden. Kontraindikationen beachten!

Menschen mit Niereninsuffizienz: Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (eGFR <30 ml/min) kontraindiziert; regelmäßig mindestens ein- bis zweimal jährlich überprüfen!

Menschen mit Leberinsuffizienz: Bei fortgeschrittener Insuffizienz kontraindiziert.

Hinweise

Neben der medikamentösen Therapie darf die Diätbehandlung nicht vernachlässigt werden!

Unter Metformin ist ein- bis zweimal jährlich eine Laborkontrolle der Nieren- und der Leberfunktion angezeigt. Einmal jährlich sollte auch der Vitamin-B12-Status und das rote Blutbild überprüft werden.

Bei plötzlichem Auftreten oder Verschlechterung von Brechreiz und Durchfall an Azidose denken!

Alternativen: Falls Metformin nicht als primäre Pharmakotherapie eingesetzt werden kann (beispielsweise bei stark reduzierter Nierenfunktion), muss individuell über die Indikation von anderen Antidiabetika (wie Sulfonylharnstoffe, GLP-1-Agonisten, SGLT-2-Hemmer oder DPP-4-Hemmer) entschieden werden.

Erhältlichkeit: Tabletten zu 500 mg, 850 mg und 1.000 mg.

Kommentar des Autors

von Dr. med. Etzel Gysling, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin

Wenn eine medikamentöse Behandlung eines Typ-2-Diabetes notwendig ist (HbA1c über 7 Prozent trotz Diät), so stellt Metformin fast immer die erste Wahl dar – erst recht, wenn es um die Behandlung einer übergewichtigen Person geht. Obwohl nach heutigem Wissen das Laktatazidose-Risiko belanglos erscheint, ist die Verträglichkeit von Metformin nicht selten etwas problematisch (besonders der Durchfall).

Dennoch: das Fehlen von Gewichtszunahme und Hypoglykämie-Risiko sind ganz gewichtige Argumente zugunsten von Metformin. Zudem kann Metformin mit praktisch allen anderen Antidiabetika kombiniert werden.

Originalbeitrag: Gysling E, 100 wichtige Medikamente. Infomed Verlag, 2020.

Das sagt der Hausarzt

von Dr. med Joachim Fessler, Facharzt für Allgemeinmedizin

Das gute, bewährte Metformin – medikamentöse Basis der Therapie bei Typ-2-Diabetes. Doch nun wird es auf einmal zum Schlüssel einer risikoadaptierten Therapie: SLGT2-Inhibitoren und GLP-1-Agonisten dürfen bei Typ-2-Diabetes nur zusammen mit Metformin verordnet werden. Ohne Metformin dürfen sie nur verordnen werden, wenn eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation besteht. Es braucht wenig Fantasie, die Prüfkriterien der Kassen vorherzusehen, einen angeblichen “Off Label Use” zu belegen, werden die neuen Arzneistoffe ohne Metformin verordnet.

Hier kann man nur genaue Dokumentation empfehlen. Darüber hinaus ist die Diagnose Niereninsuffizienz bei Diabetes (N14.2 oder N14.7) genau anzugeben, N14.8 oder N14.9 wird nicht ausreichend sein. Ebenso sollte die Diagnose Herzinsuffizienz genau kodiert werden (I50.11 bis I50.14).